Was Sie über Codes für Behinderungszertifikate wissen müssen?

Der Krankenstand sieht die Aufnahme vieler Arten von Codes vor, während sowohl medizinische Mitarbeiter als auch Buchhalter oder Personalverantwortliche von Organisationen die Codes eingeben müssen.

Das Verständnis der Codes ist nicht so schwierig, wie es zunächst scheint. Sie müssen nur wissen, wo Sie die benötigten Informationen finden.

Liebe Leser! Um Ihr spezielles Problem zu lösen, rufen Sie die Hotline 8 (800) 350-31-84 an oder stellen Sie eine Frage auf der Website. Es ist kostenlos.

Warum brauchen Sie Codierung??

Der Krankenstand ist zwar klein, enthält aber eine Vielzahl von Informationen:

  • über den Patienten (personenbezogene Daten);
  • über die medizinische Einrichtung, die den Krankenstand ausgestellt hat;
  • über den Arbeitgeber;
  • über die Art der Arbeit;
  • über die Gesundheit des Arbeitnehmers;
  • über seine Krankheit.

Gleichzeitig wird jedes Element in Unterelemente unterteilt, die nicht in einem relativ kleinen Format beschrieben werden können..

Die Codierung wird verwendet, um die Informationen zu komprimieren und zu speichern..

Vollständige Anweisungen zur Verwendung von Codes (mit ihren Bezeichnungen) sind in der Bestellnummer 624n enthalten. Dieses Dokument erklärt im Detail:

  • wie krankgeschrieben wird;
  • was der Arzt ausfüllt;
  • was vom Personalreferenten oder Buchhalter des Arbeitgebers ausgefüllt wird.

Aus dem vom Arzt ausgefüllten Teil kann der Personalreferent viele Informationen über den kranken Mitarbeiter des Unternehmens abrufen, zum Beispiel:

  • ob er behindert ist (in diesem Fall ist es notwendig, die Behinderung in Personalpapieren zu formalisieren und die Arbeitsfunktion zu überarbeiten);
  • ist die Krankheit gefährlich für das Team.

Wie man Codes liest?

Im Krankenstand gibt es eine Zeile "Grund für Arbeitsunfähigkeit". Die Zeile enthält Zellen zum Aufschreiben von zweistelligen Codes, die vom Arzt ausgefüllt werden.

Die Codes geben an, warum der Mitarbeiter krankgeschrieben wird. Hier sind die Gründe und Bezeichnungscodes:

  • allgemeine Krankheit - 01;
  • Haushaltsverletzung (außerhalb der Arbeit) - 02;
  • Quarantäne (unter infektiösen Patienten) - 03;
  • Arbeitsunfall oder seine Folgen - 04;
  • Dekret - 05;
  • Prothetik im Krankenhaus - 06;
  • Berufskrankheit - 07;
  • Sanatoriumsbehandlung - 08;
  • Pflege eines Verwandten - 09;
  • Vergiftung - 10;
  • Krankheitsurlaub wegen Kinderkrankheit - 12;
  • sozial bedeutende Krankheit - 11.

In diesem Fall können auch dreistellige Zusatzcodes angegeben werden:

  • in einem speziellen Sanatorium sein - 017;
  • in einem Forschungsinstitut sein - 019;
  • zusätzliche Mutterschaft - 020;
  • mit einer Krankheit infolge einer Vergiftung (alkoholisch oder auf andere Weise) - 021.

Wenn die Ursache der Krankheit mit Code 11 im Krankenstand angegeben ist, bedeutet dies, dass eine gefährliche Krankheit vorliegt, die sowohl den Kranken als auch seinen Mitmenschen kritischen Schaden zufügen kann..

Die Kodierung solcher Krankheiten erfolgt auf der Grundlage des Dekrets Nr. 715, das Ende 2014 in Kraft trat.

Erfahren Sie mehr über Gehaltsvorgänge in unserem Material!

Über den Link erfahren Sie, wie Krankenurlaub bezahlt wird, wenn er an Wochenenden fällt.

Codes für gefährliche Krankheiten

Die Gesundheit der Weltbevölkerung wird in jedem Staat gewährleistet. Um Informationen über die Ursachen von Krankheiten der Bevölkerung zusammenzufassen, hat die WHO den ICD entwickelt - die internationale Klassifikation von Krankheiten.

Heute ist der ICD ein Dokument, das von allen Ländern der Welt anerkannt wird. In Russland wurde er Ende des letzten Jahrhunderts zur Verwendung angenommen. Heute wird die 10. Version (Revision) des ICD angewendet.

Die Informationen zu Krankheiten und ihren Ursachen werden alle 10 Jahre aktualisiert. Die nächste Überarbeitung ist für 2017 geplant. Bei der Registrierung des Krankenstands wird nicht die gesamte mehrvolumige ICD-Basis verwendet, sondern nur die Einschlüsse, die wichtige Informationen über gefährliche Krankheiten enthalten.

Gleichzeitig werden die Codes selbst nicht in den Krankenstand geschrieben, sondern der Code 11 in der Zeile mit der Ursache der Krankheit sollte alarmieren.

Gefährliche Krankheiten mit Code-Bezeichnungen werden in zwei Typen unterteilt:

  1. sozial bedeutende Krankheiten;
  2. gefährlich für andere.

Die Liste der Codes ist in den Tabellen dargestellt.

Sozial bedeutsam

KrankheitenCodes
TuberkuloseA15 - A19
Sexuelle InfektionenA50 - A64
Hepatitis B.B16, B18.0, B18.1
Hepatitis CB17.1, B18.2
HIVB20 - B24
KrebserkrankungenC00 - C97
DiabetesE10 - E14
Psychische StörungenF00 - F99
HypertonieI10 - I13.9

Gefährlich

KrankheitenCodes
TuberkuloseA15 - A19
Sexuelle InfektionenA50 - A64
Hepatitis B.B16, B18.0, B18.1
Hepatitis CB17.1, B18.2
HIVB20 - B24
Virales FieberA90 - A99
HelminthiasisB65 - B83
DiphtherieA36
Lepra (Lepra)A30
MalariaB50 - B54
PedikuloseB85 - B89
RotzA24
MilzbrandA22
CholeraA00
PestA20

Die Zeichenfolge "other"

Eine Zeile mit diesem Namen kann wichtige Informationen über die Behinderung eines Mitarbeiters enthalten. Sie müssen auf die Codes achten:

  • 32 - Anerkennung einer Behinderung;
  • 33 - Ändern der Gruppe für eine behinderte Person.

Tatsache ist, dass eine behinderte Person selbst möglicherweise keine Informationen über ihren Status bei der Arbeit liefert. Wenn jedoch ihre Rechte (als behinderte Person) verletzt werden, wird die Organisation mit einer Geldstrafe belegt.

Um ohne Schuld nicht schuldig zu sein, müssen Sie Folgendes beachten:

  • Eine behinderte Person muss (aber nicht verpflichtet) eine Rehabilitationskarte zur Arbeit mitbringen (sie beschreibt die Kriterien für einen möglichen Arbeitsplatz, z. B. eine Beschränkung des Tragens schwerer Lasten oder ein Verbot der "stehenden" Arbeit).
  • Menschen mit Behinderungen haben Anspruch auf zusätzlichen Urlaub und andere Leistungen bei der Arbeit;
  • Wenn die Karte nicht zur Verfügung gestellt wird, müssen Sie vom behinderten Mitarbeiter eine Quittung erhalten, aus der hervorgeht, dass er unabhängig für seine Gesundheit verantwortlich ist, vorbehaltlich der Verweigerung der Bereitstellung von Rechten des geistigen Eigentums.

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25 1 Diagnose

Das Uterusmyom (MM) ist ein monoklonales hormonsensitives Proliferat, das aus phänotypisch veränderten glatten Muskelzellen des Myometriums besteht.

SYNONYME DER UTERINFASER

Leiomyom, Fibrom, Myome.

ICD-10 CODE
D25 Uterus-Leiomyom.
D25.0 Submuköses Uterus-Leiomyom.
D25.1 Intramurales Uterus-Leiomyom.
D25.2 Unteres Leiomyom der Gebärmutter.
D25.9 Uterus-Leiomyom, nicht spezifiziert.

EPIDEMIOLOGIE DES UTERINMYOMS

MM wird im Durchschnitt bei 80% der Frauen nachgewiesen (laut Autopsiestudien). Klinisch manifestiert sich MM bei 30–35% der Frauen über 35 Jahre; ist doppelt so häufig unter Vertretern der schwarzen Rasse.

Prävention von Uterusmyomen

Eine nachgewiesene Abnahme des Risikos für die Entwicklung von MM wurde bei Langzeitanwendung kombinierter oraler Kontrazeptiva bei Frauen festgestellt, die häufig gebar, bei Frauen, die keine Abtreibungen und Kürettagen der Uterusschleimhaut hatten und nicht an entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane litten..

SCREENING

Ab dem 25. Lebensjahr wird einmal im Jahr eine Ultraschalluntersuchung der Beckenorgane durchgeführt.

KLASSIFIZIERUNG VON UTERINMYOMEN

Durch die Lokalisierung werden die folgenden Arten von Myomen unterschieden:

  • intramural;
  • unterwürfig;
  • submukös;
  • Stiel;
  • intraligamentär;
  • parasitär.
  • submuköse Knoten
    ♦ Typ 0 - myomatöser Knoten vollständig in der Gebärmutterhöhle;
    ♦ Typ I - weniger als 50% des Volumens des myomatösen Knotens befinden sich intermuskulär, der größte Teil davon befindet sich in der Gebärmutterhöhle;
    ♦ Typ II - mehr als 50% des Volumens des myomatösen Knotens befinden sich intramuskulär, sein kleinerer Teil befindet sich in der Gebärmutterhöhle;
  • unterirdische Knoten
    ♦ Typ 0 - myomatöser Knoten am Pedikel, der sich vollständig in der Bauchhöhle befindet;
    ♦ Typ I - weniger als 50% des Volumens des myomatösen Knotens befinden sich intermuskulär, der größte Teil davon befindet sich in der Bauchhöhle;
    ♦ Typ II - mehr als 50% des Volumens des myomatösen Knotens befinden sich intramuskulär, ein kleinerer Teil davon befindet sich in der Bauchhöhle.
  • einfach;
  • zellulär;
  • mitotisch aktiv;
  • bizarr;
  • atypisch;
  • Lipoleiomyom;
  • Epithelioid;
  • hämorrhagisch;
  • vaskulär;
  • myxoid;
  • Myome mit hämatopoetischen Elementen.
  • klinisch unbedeutende Myome oder kleine Myome;
  • kleine multiple Uterusmyome;
  • mittelgroße Uterusmyome;
  • Multiples Uterusmyom mit einer durchschnittlichen Größe des dominanten Knotens;
  • große Uterusmyome;
  • submuköses Uterusmyom;
  • pädiatrische Uterusmyome;
  • komplexes Uterusmyom.

Ätiologie (Ursachen) Uterusmyom

Es gibt zwei Theorien über den Ursprung der MM-Vorläuferzelle. Eine impliziert das Auftreten eines Zelldefekts während der ontogenetischen Entwicklung der Gebärmutter aufgrund einer langen instabilen Periode embryonaler glatter Muskelzellen, die zweite deutet auf die Möglichkeit einer Zellschädigung in einer reifen Gebärmutter hin. Die Tatsache, dass laut Autopsiestudien die Prävalenz von MM 80% erreicht, macht die zweite Theorie der Herkunft der Vorläuferzelle plausibler..

PATHOGENESE DES UTERINMYOMS

Die Bildung des Wachstumsrudiments des myomatösen Knotens erfolgt wie folgt. Es kann angenommen werden, dass während der sich wiederholenden Zyklen der Myometriumhyperplasie während des Menstruationszyklus eine Ansammlung von glatten Muskelzellen auftritt, bei denen der Apoptoseprozess gestört ist und diese proliferierenden Zellen verschiedenen schädlichen Faktoren ausgesetzt sind. Schädliche Faktoren können sein: Ischämie aufgrund eines Krampfes der Spiralarterien während der Menstruation, Entzündung, traumatische Auswirkungen während medizinischer Eingriffe oder ein Schwerpunkt der Endometriose.

Mit jedem Menstruationszyklus sammelt sich die Anzahl der beschädigten Zellen an. Einige der Zellen werden früher oder später aus dem Myometrium eliminiert, während andere beginnen, die Rudimente myomatöser Knoten mit unterschiedlichem Wachstumspotential zu bilden. Der aktive Wachstumskeim im Frühstadium entwickelt sich aufgrund physiologischer Schwankungen der Hormonkonzentration während des Menstruationszyklus. In Zukunft aktiviert die resultierende Kooperation von Zellen autokrine parakrine Mechanismen, die durch Wachstumsfaktoren verursacht werden, bildet lokale autonome Mechanismen zur Aufrechterhaltung des Wachstums (lokale Produktion von Östrogenen aus Androgenen und Bildung von Bindegewebe), und die Bedeutung physiologischer Konzentrationen von Sexualhormonen für die Bildung des myomatösen Knotens hört auf, die Hauptmechanismen zu sein..

Die proliferative Aktivität von MM-Zellen wird durch eine Dysregulation der HMGIC- und HMGIY-Gene verursacht, die sich in den Chromosomen 12 bzw. 6 befinden, dh an den Orten der häufigsten Chromosomenaberrationen, die für diese Bildung charakteristisch sind. Die Produkte der Expression der HMGIY- und HMGIC-Gene sind Proteine, die verschiedenen Familien der Gruppe hochmobiler Proteine ​​zugeordnet sind. Aberrante Expression von HMGIC- und HMGIY-Proteinen charakterisiert am häufigsten einen malignen Prozess. Gleichzeitig wird eine Dysregulation dieser Proteine ​​aufgrund chromosomaler Umlagerungen am häufigsten in verschiedenen gutartigen mesenchymalen Formationen festgestellt. Das Expressionsmuster von HMGIC- und HMGIY-Proteinen zeigt ihre Beteiligung am schnellen Wachstum von embryonalen Geweben und Geweben in Kultur..

Die monoklonale Proliferation von glatten Muskelzellen des Myometriums, bei der das Programm der klonalen Proliferation von Gewebe aufgrund einer Dysregulation von HMG-Genen aktiviert wird, nimmt vor dem Hintergrund eines normalen hormonellen Hintergrunds an Größe zu, während sich Zellen mit unverändertem Myometrium in einem Zustand relativer Ruhe befinden.

Der Wert des hormonellen Hintergrunds für das Wachstum des myomatösen Knotens bis zu einem bestimmten Stadium ist kritisch. Mit zunehmender Größe machen die Bildung einer autokrinen parakrinen Wachstumsregulation und die Etablierung lokaler autonomer Mechanismen das Wachstum von Myomen relativ unabhängig. Hier geht es in größerem Maße nicht um die Fähigkeit des Myomknotens, sich ohne hormonellen Einfluss autonom zu vergrößern, sondern um die Unmöglichkeit einer signifikanten Regression der Größe der Formation, wenn ihm hormonelle Reize entzogen werden. Dies ist zum größten Teil auf die Zunahme der Struktur des Knotens des Bindegewebsanteils sowie auf die lokale Synthese von Östrogenen aus Androgenen zurückzuführen.

KLINISCHES BILD (SYMPTOME) UTERINMYOM

50-60% der MM-Patienten sind asymptomatisch. Die Hauptsymptome sind Menometrorrhagie, Unfruchtbarkeit, Kompression benachbarter Organe (Blase, Rektum), chronische Beckenschmerzen, akutes Schmerzsyndrom mit Torsion der Myombeine oder Unterernährung im Knoten, Eisenmangelanämie. Während der Schwangerschaft (in 10-40%) - Unterbrechung, Unterernährung und anatomische Schädigung des Fötus, Frühgeburt, Blutung nach der Geburt. Etwa 4% der Schwangerschaften treten mit MM auf. Gleichzeitig werden bei 50-60% der Patienten unbedeutende Veränderungen der Größe der myomatösen Knoten beobachtet, bei 22-32% - Wachstum der Knoten, während bei 8-27% deren Abnahme auftritt. Große Knötchen wachsen in der Regel um durchschnittlich 12%, jedoch nicht mehr als 25% über die gesamte Schwangerschaft. Kleine myomatöse Knoten neigen dagegen dazu, sich in ihrer Größe zu stabilisieren..

DIAGNOSE DES UTERINMYOMS

ANAMNESE

Allgemeine und gynäkologische Anamnese.

PHYSIKALISCHE STUDIE

Die bimanuelle Untersuchung umfasst die Bestimmung der Größe der Gebärmutter, der myomatösen Knoten sowie ihrer Lokalisation.

LABORFORSCHUNG

Ein vollständiges Blutbild wird durchgeführt, um eine Anämie zu diagnostizieren.

INSTRUMENTELLE STUDIEN

Die Ultraschallforschungsmethode unter Verwendung von transvaginalen Wandlern ist eine Routineforschungsmethode und wird häufig für die Primärdiagnostik sowie für die dynamische Beobachtung verwendet. Mit der Einführung organerhaltender Methoden der MM-Behandlung in die chirurgische Praxis sind die topische Diagnose myomatöser Knoten und die Beurteilung ihrer Struktur besonders wichtig. Das Kontrastieren der Gebärmutterhöhle mit flüssigen Medien während der Hydrosonographie erweitert die diagnostischen Möglichkeiten der Methode erheblich. Mit dieser Technik können Sie den Typ des submukösen Myoms, seine genaue Lokalisation relativ zum inneren Pharynx und die Uteruswinkel bestimmen, die Dicke des Myometriums bis zur serösen Abdeckung des Uterus bestimmen und auch die damit einhergehende Pathologie des Endometriums identifizieren. Die Empfindlichkeit der Hydrosonographie für die Diagnose von MM beträgt 100%.

Mit der Einführung der Uterusarterienembolisation (VAE) bei der Behandlung von MM ist es wichtig, die Eigenschaften der Durchblutung in myomatösen Knoten auf der Grundlage von Doppler-Sonographiedaten zu bestimmen. Ein Merkmal der Blutversorgung gutartiger myomatöser Knoten ist die Bildung eines Plexus periphyroidale, der durch radiale, seltener bogenförmige Arterien gebildet wird, die innerhalb des Knotens terminale Arterien kleinen Kalibers ergeben.

Bei der Doppler-Sonographie ist die Blutflussgeschwindigkeit (Vmax) beim proliferierenden und einfachen Myom niedrig und liegt zwischen 0,12 und 0,25 cm3 / s, und der Widerstandsindex (IR) beträgt 0,50 bis 0,56 (± 0,86) -0. 58-0,69 (± 0,34). Ultraschallzeichen eines Uterussarkoms sind die Heterogenität der Echostruktur von Knötchen im Myometrium und die hohe Geschwindigkeit des arteriellen Blutflusses in ihnen (Vmax ≥ 0,40 cm3 / s) in Kombination mit einem niedrigen Widerstandsindex (IR ≤ 0,40 cm3 / s). Doppler wird auch verwendet, um die Wirksamkeit der VAE zu bewerten..

Die Angiographie ist eine weitere Methode zur visuellen Beurteilung des Blutflusses in der Gebärmutter und den myomatösen Knoten. Bisher hat diese Methode keine breite Anwendung gefunden. Seit Beginn der endovaskulären Eingriffe in die Gebärmutter ist ihre Anwendung jedoch vor der Durchführung der VAE obligatorisch, da sie es ermöglicht, die Besonderheiten der Blutversorgung der Beckenorgane zu beurteilen und den pathologischen Blutfluss im Myom zu identifizieren. Laut Angiographie hat das Uterussarkom eine pathologisch dichotome Art der Blutversorgung. Es werden signifikante Anzeichen einer malignen Degeneration beim Uterussarkom berücksichtigt: ausgedehnte Bereiche mit zufällig angeordneten Gefäßen und kleinen lakunaren Ansammlungen von kontrastierendem Blut. Getrennte Gefäße führen zur Bildung von Gefäßseen im nekrotischen Gewebe und weisen auf einen schnell wachsenden, bösartigen Tumor hin, der zu zentraler Nekrose neigt.

Der Goldstandard für die Diagnose submuköser myomatöser Knoten ist die Hysteroskopie, bei der die Art des Knotens, der Ort, die Größe und die Möglichkeit einer transzervikalen Myomektomie unter endoskopischer Kontrolle bewertet werden.

Zur Beurteilung der topografischen Lage myomatöser Knoten in Riesen-MM sowie zur Überwachung der Wirksamkeit der VAE wird zunehmend die MRT eingesetzt. Die Empfindlichkeit der Methode ohne Kontrast in Bezug auf die Pathologie des Myometriums und Endometriums beträgt 67%, mit einem Kontrast von 98%. Trotz eines ziemlich breiten Arsenals nicht-invasiver Methoden der visuellen Diagnostik hat die diagnostische Laparoskopie bisher nicht an Relevanz verloren, die hauptsächlich zum Zweck der Differentialdiagnose von soliden Tumoren der Eierstöcke, retroperitonealen Tumoren und subserösen Myomknoten durchgeführt wird..

DIFFERENZIELLE DIAGNOSE

Die Differentialdiagnose subseröser myomatöser Knoten wird bei soliden Tumoren der Eierstöcke, des retroperitonealen Raums und der Bauchhöhle durchgeführt. Es ist notwendig, eine Differentialdiagnose zwischen MM mit Manifestationen von Menometrorrhagie und Adenomyose sowie einer unterbrochenen Schwangerschaft durchzuführen.

BEISPIEL ZUR FORMULIERUNG EINER DIAGNOSE

Myom der Gebärmutter, entsprechend 10 Schwangerschaftswochen, mit einer submukösen Lage des Knotens. Menorrhagie. Anämie.

BEHANDLUNG VON UTERINFASER

ZIELE DER BEHANDLUNG

Beseitigung anämischer Uterusblutungen und anderer Symptome im Zusammenhang mit der Uterusvergrößerung. Organerhaltung und Wiederherstellung der Fortpflanzungsfunktion.

INDIKATIONEN FÜR DIE KRANKENHAUSHALTUNG

Uterusblutung, Unterernährung im Knoten, Torsion des Beines des Knotens, akute Dysfunktion benachbarter Organe (akute Harnverhaltung, Hydroureter und Hydronephrose usw.). Routine-Krankenhausaufenthalt zur chirurgischen Behandlung.

NICHT-MEDIZINISCHE BEHANDLUNG VON UTERINFASER

MEDIZINISCHE BEHANDLUNG VON UTERINFASER

Bei Knoten bis zu einer Größe von 3 cm ist eine medikamentöse Behandlung ratsam.

Verschreiben Sie Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) -Agonisten - Depotformen von 3,75 mg einmal alle 28 bis 30 Tage für 6 Zyklen, beginnend mit dem ersten Tag des nächsten Menstruationszyklus unter Ultraschallkontrolle, einmal alle 3 Monate. Verwenden Sie Mifepriston oder Gestrinon 2,5 mg 2-mal pro Woche für 3-6 Monate. Wenn die Behandlung in der Perimenopause durchgeführt wird, tritt eine natürliche Menopause auf, und im reproduktiven Alter ist eine Stabilisierungsphase unter Verwendung einer modernen hormonellen Empfängnisverhütung (kombinierte orale Kontrazeptiva mit niedriger Dosis oder das intrauterine Hormonsystem Mirena ©) erforderlich..

CHIRURGISCHE BEHANDLUNG DES UTERINMYOMS

  • Radikal: Hysterektomie mit Laparotomie, laparoskopischer Zugang. Die einfachste Methode in Bezug auf die technische Implementierung. Behandlung nach dem Prinzip "kein Organ - kein Problem". Diese Methode ist für Frauen, die die Gebärmutter erhalten und die Fortpflanzungsfunktion verwirklichen möchten, nicht akzeptabel. Bei der derzeitigen Klassifizierung therapeutischer Ansätze sollte eine Hysterektomie nur bei Vorliegen strenger Indikationen empfohlen werden. Dies sind: Verdacht auf Uterussarkom mit schnellem Wachstum von Myomen (über 4 Wochen in 1 Jahr), Größe von MM über 14-16 Wochen der Schwangerschaft, Wachstum von MM bei Frauen nach der Menopause. Eine Hysterektomie ist auch angezeigt für zervikales MM, Mangelernährung im myomatösen Knoten, Funktionsstörung benachbarter Organe sowie die Unmöglichkeit, organsparende Behandlungsmethoden durchzuführen, oder die Unwirksamkeit einer medikamentösen Behandlung bei MM und Menometrorrhagie, anämische Anämie für den Patienten. Die Wahl des chirurgischen Ansatzes wird durch die Größe der Gebärmutter und die Lokalisation der myomatösen Knoten bestimmt. Der optimale laparoskopische Ansatz für die Hysterektomie ist die Größe der Gebärmutter, die 11–12 Wochen nicht überschreitet. Einschränkungen für die Verwendung des laparoskopischen Ansatzes sind die Größe des Uterus über 16 bis 18 Schwangerschaftswochen, das Vorhandensein tief liegender Myomknoten, insbesondere entlang der hinteren Wand des Uterus, oder das Vorhandensein großer intraligamentärer Myomknoten. Bei der Wahl eines chirurgischen Ansatzes müssen die begleitende Pathologie der Eierstöcke oder des Gebärmutterhalses, das Vorhandensein und die Schwere der Adhäsionen sowie somatische Erkrankungen berücksichtigt werden. Bei 30–55% der Patienten im gebärfähigen Alter, bei denen eine Hysterektomie ohne Gliedmaßen durchgeführt wurde, entwickelt sich das Posthysterektomiesyndrom aufgrund eines hypoöstrogenen Zustands aufgrund einer Abnahme des Ovarialblutflusses und einer Beeinträchtigung der Rezeptorinteraktionen im Ovar-Myometrium-Endometrium-System. Zur Behandlung des Posthysterektomiesyndroms bei Frauen im gebärfähigen Alter sollten HRT-Medikamente (Femoston 1/5 ©, Divina ©, Climonorm ©, Cycloproginova © usw.) oder gewebeselektive Östrogenrezeptormodulatoren (Livial ©) verwendet werden. Die Ernennung von HRT-Medikamenten für einen langen Kurs ermöglicht die Überwachung des Zustands der Brustdrüsen (Ultraschall und Mammographie bis zu 2 Mal pro Jahr), die Überwachung des Blutgerinnungssystems und des Lipidspektrums des Blutes.
  • Konservative plastische Chirurgie: Die traditionell optimale organerhaltende Chirurgie zur submukösen Lokalisation von MM ist die transzervikale Myomektomie unter Verwendung mechanischer, elektro- und laserchirurgischer Entfernungsmethoden. Die Möglichkeit einer transzervikalen Myomektomie hängt von der Größe des Knotens und seiner Form ab. Es ist möglich, submuköse Knoten vom Typ 0 mit einer länglichen Form und einer weichen Konsistenz von bis zu 10 cm Durchmesser mechanisch zu entfernen. Die elektrochirurgische Myomektomie ist sicher für submuköse Knoten mit einem Durchmesser von bis zu 5 cm. Um submukosale Knoten vom Typ 2 mit einer ausgeprägten interstitiellen Komponente und Größen über 5 cm Durchmesser zu entfernen, ist eine präoperative Präparation mit GnRH-Agonisten erforderlich. Nach der zweiten Injektion des Arzneimittels Gn-RG kommt es zu einer Abnahme der myomatösen Knoten um 35–40% im Vergleich zur ursprünglichen Größe. Darüber hinaus tritt bei einer Reihe von Patienten der Übergang des 2. Typs des submukösen Knotens zum 1. Typ sowie eine Abnahme der Blutperfusion in den Uterusarterien und das Auftreten einer arzneimittelinduzierten Endometriumatrophie auf, was im Allgemeinen das chirurgische Risiko und den intraoperativen Blutverlust signifikant verringert. Neben den positiven Aspekten der Wirkung von GnRH-Agonisten auf die Gebärmutter sind auch Nachteile bekannt. Die intermuskuläre Migration von submukösen Knoten des 2. Typs ist ungünstig, was es schwierig macht, sie während der Operation zu finden. In solchen Fällen ist das Entfernen von submukösen Knoten unmöglich. Junge Frauen erleben auch schwere klimakterische Manifestationen, die mit Östrogenmangel verbunden sind. Infolgedessen ist eine elektrochirurgische transzervikale Myomektomie kontraindiziert, wenn die Wirkung von GnRH-Agonisten unwirksam ist, die Größe der myomatösen Knoten mehr als 5 cm beträgt, die Länge der Gebärmutterhöhle mehr als 10 cm beträgt und eine Kombination von submukösen Myomknoten mit Knoten anderer Lokalisation (insbesondere Isthmus) und Adenomyose vorliegt. Es ist auch unangemessen, eine elektrische Resektion von myomatösen Knoten durch transzervikalen Zugang in Gegenwart einer Narbe nach Kaiserschnitt oder Myomektomie, einem kleinen und starren Gebärmutterhals bei nulliparen Patienten, durchzuführen. In Anbetracht des Problems der Durchführung von Organerhaltungsoperationen in unterirdischen myomatösen Knoten sollte das Hauptkriterium für die Wirksamkeit der Myomektomie die Bildung einer vollwertigen Narbe an der Gebärmutter sein, die während der nachfolgenden Schwangerschaft konsistent sein sollte. Unterirdische Knoten der Typen 0 und 1 kleiner Größe sind für die Myomektomie nicht schwierig - die Methode der Wahl ist in diesen Fällen der laparoskopische Ansatz. In Fällen, in denen die interstitielle Komponente des Knotens ausgeprägt ist, ist eine präoperative Vorbereitung mit GnRH-Agonisten angezeigt, um das Bett des Knotens zu verringern und den Blutverlust zum Zeitpunkt der Operation zu verringern. Die Konsolidierung und Verdickung der Pseudokapsel des myomatösen Knotens erleichtert dessen Enukleation und ermöglicht eine weniger traumatische und unblutige Durchführung der Myomektomie. Das Bett des entfernten Unterknotens muss sorgfältig genäht werden. Leider erlaubt der laparoskopische Ansatz nicht immer einen adäquaten Vergleich der Wundränder. Oft bildet sich während der Enukleation des Unterknotens eine ausgedehnte Zone der Gerinnungsnekrose, die zur Bildung von defektem Narbengewebe und zum Vorhandensein eines Defekts in den Schichten des Myometriums führt. Ein Fehler in der topografischen Diagnostik und eine Überschätzung der technischen Fähigkeiten bei der Verwendung des laparoskopischen Zugangs ist mit einer Inkonsistenz der Uterusnarbe während der Schwangerschaft und einer Uterusruptur während der Schwangerschaft und Geburt verbunden. Ausgehend davon wurden eindeutige Kontraindikationen für die Myomektomie durch laparoskopischen Zugang bei Patienten identifiziert, die die Fortpflanzungsfunktion erhalten möchten. Eine laparoskopische Myomektomie sollte nicht durchgeführt werden, wenn der Uterus groß ist (mehr als 12 Schwangerschaftswochen), mehrere interstitielle myomatöse Knoten vorhanden sind, ein myomatöser Knoten mit niedriger Position (Halshals), insbesondere entlang der hinteren Wand, sowie die Gesamtzahl der myomatösen Knoten über 4. Bei diesen Patienten gibt es keinen alternativen Zugang Die Durchführung einer Myomektomie ist eine Laparotomie. Das Vorhandensein von Kontraindikationen für die Myomektomie bei submukösen und subserösen myomatösen Knoten ließ bisher keine Wahl in der Taktik, und die meisten Patienten wurden einer Hysterektomie unterzogen. Mit dem Aufkommen endovaskulärer Methoden zur Behandlung von Tumorbildungen und der Möglichkeit einer Uterusarterienembolisation (VAE) bei Patienten mit MM ist eine neue nicht-chirurgische behandlungserhaltende Behandlungsmethode erschienen..
  • Stabile Regression: Embolisation der Uterusarterie, laparoskopischer Verschluss der Uterusarterie. Die klinische Wirksamkeit der VAE bei MM mit verschiedenen Lokalisationen liegt hauptsächlich in der Verringerung der Größe der Gebärmutter und der Normalisierung der Menstruationsfunktion. Die Menorrhagie hört ab dem Moment der VAE auf, das Blutverlustvolumen während der Menstruation nimmt 3-4 mal ab, was zu einer raschen Wiederherstellung des roten Blutbildes führt. Dieser Effekt ist auf eine Reihe von Faktoren zurückzuführen, von denen die folgenden unterschieden werden: eine zweifache Abnahme der Blutperfusion im Uterusarterienbecken, eine teilweise Blockierung kleiner radialer und basaler Äste und eine vollständige Verringerung des arteriellen Blutflusses in myomatösen Knoten. Die Verringerung des Blutverlusts wird natürlich durch die Wiederherstellung der Kontraktilität des Myometriums aufgrund einer Verringerung der Größe der myomatösen Knoten sowie durch die Wiederherstellung der anatomischen Parameter der Gebärmutterhöhle nach Ausstoß oder Enukleation der submukösen Knoten erleichtert. Das Volumen des Uterus und des myomatösen Knotens wird bis zum Beobachtungsjahr um das 2,5- bzw. 3-fache reduziert. Mit submuköser Lokalisation myomatöser Knoten, interstitieller Lokalisation mit zentralen und zentripetalen Wachstumsrichtungen wurden mehrere Ergebnisoptionen identifiziert. Ein spontaner Ausstoß myomatöser Knoten ist möglich, myomatöse Knoten können in Form von Fragmenten nekrotischen Gewebes oder nekrotischen Detritus isoliert werden. Wenn Knoten nach den VAE in die Gebärmutterhöhle wandern und ihre unabhängige Ausweisung unmöglich ist, ist es ratsam, eine transzervikale Myomektomie durch eine mechanische Methode oder durch Resektion unter Kontrolle von Hysteroskopie oder Ultraschall durchzuführen. Die Migration myomatöser Knoten ist intermuskulär möglich. Dieser Effekt nach den VAE wird ebenfalls als vorteilhaft angesehen, da zusammen mit einer Verringerung der Größe der myomatösen Knoten die Topographie der Gebärmutterhöhle wiederhergestellt und der Blutverlust während der Menstruation verringert wird. Eine Verringerung der Größe des Bettes myomatöser Knoten nach den VAE mit ihrer unterirdischen Lokalisation ermöglicht es, nach der Myomektomie eine vollwertige Narbe zu bilden. Mit großen und gigantischen Größen von MM und myomatösen Knoten bei Patienten im gebärfähigen Alter werden die VAE als unabhängige Methode oder als Stadium vor der laparotomischen Myomektomie durchgeführt. Der endoskopische Verschluss der Uterusarterien führt ebenfalls zu einer Verringerung des zirkulierenden Blutvolumens im Myometrium, jedoch nicht zu einer vollständigen Verringerung des arteriellen Blutflusses in den myomatösen Knoten. Es ist ratsam, diese Methode vor der Durchführung einer endoskopischen Myomektomie anzuwenden, da das Volumen des Blutverlusts zum Zeitpunkt der Enukleation der Knoten signifikant verringert ist und die Kontraktion des Myometriums nach dem Verschluss die Freisetzung myomatöser Knoten in die Bauchhöhle und eine Verringerung der Größe ihres Bettes bewirkt..
  • Vorübergehend regressiv: GnRH-Agonisten, Mifepriston. Ihre Rolle ist bei der Behandlung kleiner myomatöser Knoten im Rahmen eines zweistufigen Schemas bei einigen Patienten im perimenopasualen Alter sowie bei der Verhinderung eines Wiederauftretens nach Myomektomie von wesentlicher Bedeutung. Im ersten (Regressions-) Stadium werden in der Regel GnRH-Agonisten (Leuprorelin, Buserelin, Triptorelin, Goserelin usw.) verwendet, im zweiten (stabilisierenden) Stadium Mikro- oder niedrig dosierte kombinierte orale Kontrazeptiva mit einer Gestagenkomponente der dritten Generation in einem Verhütungsschema oder bei längerer Freisetzung Modus (Novinet ©, Regulon ©, Lindinet ©, Mersilon ©, Logest ©, Marvelon © usw. 1 Tablette in der Nacht vom 5. bis zum 25. Tag jedes Menstruationszyklus oder 1 Tablette in der Nacht vom 1. Tag des Menstruationszyklus für 63– 84 Tage, gefolgt von einer Pause von 7 Tagen). Das Stabilisierungsstadium kann durch die Verwendung des intrauterinen hormonellen Freisetzungssystems Mirena © erreicht werden, insbesondere in Abwesenheit der nächsten wiederholten Fortpflanzungspläne bei der gebärenden Frau, sowie durch die kontinuierliche Anwendung des Desogestrel-haltigen oralen Kontrazeptivums Charosetta ©, insbesondere bei Frauen, die über 35 Jahre alt sind, und bei Patienten mit einem potenziell hohen Risiko thromboembolische Komplikationen.
  • Andere Methoden: hochfrequenter fokussierter Ultraschall (entfernte thermische Koagulation myomatöser Knoten); Elektromyolyse, Kryomyolyse (intrakavitäre Knötchenzerstörung).

CA. FEHLERZEIT

Nach der chirurgischen Behandlung schwanken die Bedingungen der Arbeitsunfähigkeit je nach Zugang und durchgeführtem Operationsvolumen. Bei der laparoskopischen Hysterektomie dauert sie 10 bis 24 Tage, bei der laparotomischen Hysterektomie 14 bis 24 Tage, bei der laparoskopischen Myomektomie bis zu 14 Tagen, bei der hysteroskopischen Myomektomie 7 bis 14 Tage und bei der laparotomischen Myomektomie 14 bis 24 Tage. In den VAE beträgt die Arbeitsunfähigkeit 7 bis 14 Tage.

WEITERE EINLEITUNG

Nach Hysterektomie, laparoskopischer und laparotomischer Myomektomie und VAE wird die Prävention thrombotischer Komplikationen (Kompressionsunterwäsche an den Beinen, Verabreichung von Acetylsalicylsäure, Dipyridamol, Pentoxifyllin) 1 Monat lang fortgesetzt. Eine antianämische Therapie wird bis zur Normalisierung des roten Blutbildes durchgeführt. Bei Patienten mit entwickeltem Posthysterektomiesyndrom werden HRT-Medikamente verschrieben. Nach den VAE wird der Kontrollultraschall nach 1, 6, 12 Monaten, wenn möglich und notwendig, nach der Schwangerschaft durchgeführt - nach 12 Monaten.

INFORMATIONEN ZUM PATIENTEN

Es ist notwendig, einmal im Jahr und bei Patienten mit diagnostiziertem MM - zweimal im Jahr - einen geplanten Ultraschall durchzuführen. Es wird empfohlen, Sonneneinstrahlung, Bäder, Saunen, Massagen der Lendenwirbelsäule und des Gesäßes zu vermeiden.

Uterusmyome (Uterus-Leiomyom)

RCHD (Republikanisches Zentrum für Gesundheitsentwicklung des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan)
Version: Klinische Protokolle MH RK - 2013

allgemeine Informationen

Kurzbeschreibung

Uterusmyome (Leiomyom - histologische Diagnose) - ein gutartiger Tumor aus glatten Muskelfasern der Gebärmutter (1).

I. EINLEITENDER TEIL

Protokollname: Uterusmyome (Uterus-Leiomyom)
Protokollcode: O.

Code (Codes) gemäß ICD-10:
D25 Uterus-Leiomyom
D25.0 Submuköses Uterus-Leiomyom
D25.1 Intramurales Uterus-Leiomyom
D25.2 Unteres Leiomyom der Gebärmutter
D25.9 Uterus-Leiomyom, nicht spezifiziert

Datum der Protokollentwicklung: 20.04.2013.

Im Protokoll verwendete Abkürzungen:
MRT - Magnetresonanztomographie,
MC - Menstruationszyklus,
AH - abdominale Hysterektomie,
VH - vaginale Hysterektomie,
LAVH - vaginale Hysterektomie mit laparoskopischer Unterstützung,
SIA - Ovarialverschwendungssyndrom.

Patientenkategorie: kranke Frauen mit Uterusmyomen

Protokollbenutzer: Geburtshelfer-Gynäkologe, Gynäkologe Onkologe

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Einstufung

Klinische Klassifikation (1,2):

1. Durch Lokalisierung und Wachstumsrichtung:
- Subperitoneal (subserös) - das Wachstum des myomatösen Knotens unter der serösen Membran der Gebärmutter in Richtung der Bauchhöhle (intraabdominale Position, intra-ligamentöse Position).
- Submukös (submukös) - das Wachstum des myomatösen Knotens unter der Schleimhaut der Gebärmutter in Richtung der Organhöhle (in der Gebärmutterhöhle, geboren, geboren).
- Intrawand (interstitiell) - das Wachstum eines Knotens in der Dicke der Muskelschicht der Gebärmutter (im Körper der Gebärmutter, im Gebärmutterhals).

2. Durch klinische Manifestationen:
- Asymptomatische Uterusmyome (70-80% der Fälle).
- Symptomatische Uterusmyome (20-30% der Fälle) - klinische Manifestationen symptomatischer Uterusmyome (Menstruationsstörungen wie Menometrorrhagie, Dysmenorrhoe; Schmerzsyndrom unterschiedlicher Schwere und Art (Ziehen, Krämpfe); Anzeichen von Kompression und / oder Dysfunktion der Beckenorgane; Unfruchtbarkeit; ; wiederkehrende Fehlgeburt; sekundäre Anämie).

Diagnose

II. METHODEN, ANSÄTZE UND VERFAHREN FÜR DIAGNOSE UND BEHANDLUNG

Die Liste der grundlegenden und zusätzlichen diagnostischen Maßnahmen:

1. Beschwerden: Menorrhagie (Hyperpolymenorrhoe, Metrorrhagie, Schmerzen, Anämie (III, 3,4).

2. Körperliche Untersuchung:
- Bimanuelle Untersuchung: Die Gebärmutter wird vergrößert, die Knoten werden bestimmt, die Gebärmutter und die Knoten sind dicht (III, 3,4)..

3. Labortests: Abnahme des Hämoglobins (Anämie unterschiedlicher Schwere) ohne extragenitale Pathologie.

4. Instrumentelle Forschung:
- Ultraschalluntersuchung der Beckenorgane mit Vaginal- und Abdominalsensoren: Größe, Anzahl, Lokalisation, Echogenität, Knotenstruktur, Vorhandensein einer begleitenden Endometriumhyperplasie, Ovarialpathologie (III, 5).

- In zweifelhaften Fällen wird zur Differentialdiagnose bei Ovarialtumoren eine MRT des Beckens durchgeführt (III, 5).

- Hysteroskopie wird durchgeführt, um submukosale myomatöse Knoten und Endometriumpathologie zu identifizieren (III, 6).

- Die diagnostische Laparoskopie wird durchgeführt, wenn eine Differentialdiagnose erforderlich ist (Leiomyom oder Ovarialtumor) (III)..

- Doppler-Sonographie zur Erkennung sekundärer Veränderungen im Myometrium, Merkmale der Vaskularisation von Knoten (5).

Auf präklinischer Ebene werden folgende Untersuchungsmethoden durchgeführt:
- Untersuchung von Beschwerden,
- vaginale Untersuchung,
- Bestimmung von Hämoglobin,
- Ultraschall der Beckenorgane,
- MRT des Beckens,
- Doppler-Sonographie der Knoten und Organe des kleinen Beckens (Uterus).


Diagnosekriterien

Beschwerden und Anamnese
Bei den meisten Frauen haben Uterusmyome einen asymptomatischen Verlauf. 20 bis 30% der Patienten zeigen jedoch Beschwerden, die klinische Manifestationen von Myomkomplikationen sind:
- Beckenschmerzen, Schweregefühl im Unterbauch;
- Bei Komplikationen wie Nekrose des Knotens, Herzinfarkt, Torsion des Beines des Knotens kann sich ein Bild des "akuten Abdomens" entwickeln. Es können starke Schmerzen im Unterbauch und im unteren Rückenbereich, Anzeichen einer Reizung des Peritoneums (Erbrechen, Funktionsstörungen der Blase und des Rektums), Leukozytose, beschleunigte ESR, erhöhte Körpertemperatur auftreten;
- erhöhte Häufigkeit des Wasserlassens;
- andere Symptome der Kompression benachbarter Organe: Die Kompression des umgebenden Gewebes durch einen wachsenden Myomknoten trägt zum Auftreten von Durchblutungsstörungen mit Krampfadern, Thrombose von Tumorgefäßen, Ödemen, hämorrhagischen Infarkten, Tumornekrosen bei, die sich in einem ständig exprimierten Schmerzsyndrom, manchmal einer hohen Körpertemperatur, manifestieren.
- Bei subkutaner Lokalisation von Myomen können je nach Lage Funktionsstörungen benachbarter Organe (Blase, Harnleiter, Rektum) auftreten.
- Bei einer Vergrößerung des Tumors über mehr als 14 Schwangerschaftswochen ist die Entwicklung eines myelopathischen und radikulalgischen Syndroms möglich: Bei der myelopathischen Variante, die auf eine Wirbelsäulenischämie zurückzuführen ist, klagen die Patienten über Schwäche und Schwere in den Beinen, Parästhesien, die 10 bis 15 Minuten nach Beginn des Gehens beginnen und danach verschwinden Kurzzeitruhe: Beim radikulären Syndrom, das sich aus der Kompression der Plexus des kleinen Beckens oder der einzelnen Nerven durch die Gebärmutter entwickelt, sind Frauen besorgt über Schmerzen im lumbosakralen Bereich und in den unteren Extremitäten sowie über Sensitivitätsstörungen in Form von Parästhesien.
- Uterusblutungen sind eine der häufigsten Komplikationen. Uterusblutungen tragen zur Entwicklung einer Anämie bei.

Körperliche Untersuchung
Vaginaluntersuchung:
- Die Gebärmutter ist vergrößert,
- Knoten sind definiert,
- dichter Uterus und Knoten (III, 3,4).

Laborforschung:
- Abnahme des Hämoglobins (Anämie unterschiedlicher Schwere) ohne extragenitale Pathologie.

Instrumentelle Forschung:
- Ultraschall mit Bauch- und Vaginalsensoren.
- Ultraschall der Schilddrüse.
- MRT des kleinen Beckens, Laparoskopie, Hysteroskopie, Dopplerometrie der Gebärmutter.

Die MRT kann für Frauen mit einer unsicheren Diagnose von Myomen nach transvaginalem Ultraschall und transvaginaler Sonohysterographie oder für Frauen empfohlen werden, die die transvaginale Sonographie aufgrund möglicher Beschwerden ablehnen (C)..

Bei Frauen, bei denen ein Uterusmyom diagnostiziert wurde, ist es ratsam, den Zustand der Schilddrüse zu bestimmen, da sich bei 74% der Patienten ein Uterusmyom vor dem Hintergrund einer Schilddrüsenpathologie entwickelt (C)..

Wenn das Leiomyom länger als 12 Wochen ist, ist es vorzuziehen, einen transabdominalen Ultraschall durchzuführen (C).

Die Methode der transvaginalen Echographie ist für die Diagnose der Endometriumhyperplasie sehr informativ. Mit dieser Untersuchungsmethode ist es jedoch häufig nicht möglich, das submuköse Uterusmyom und den Endometriumpolypen zu bestimmen (A)..

Die Verwendung der transvaginalen Echographie und der transvaginalen Sonohysterographie ist von großem diagnostischen Wert für die Bestimmung der Lokalisation submuköser Knoten im Vergleich zur Hysteroskopie (A). Die vorläufige transvaginale Sonohysterographie bei Frauen mit intrauteriner Pathologie vermeidet in 40% der Fälle eine Hysteroskopie (A).

Bei der Durchführung einer Hysteroskopie sollten die folgenden Empfehlungen verwendet werden:
- es ist angemessener, Kochsalzlösung (A) zu verwenden;
- Das Verfahren wird unter Narkose durchgeführt (A).

Frauen mit einem asymptomatischen Verlauf von Myomen bis zu einer Größe von 12 Wochen ohne andere pathologische Formationen der Beckenorgane müssen weiter eingehend untersucht werden, um eine andere Pathologie zu identifizieren, die mit der Entwicklung von Uterusmyomen verbunden sein kann, und dementsprechend ist eine Behandlung erforderlich. Sie sollten einmal im Jahr oder häufiger bei Krankheitssymptomen einen Arzt aufsuchen (C)..

Frauen mit asymptomatischem Myom über einen Zeitraum von mehr als 12 Wochen sollten sich in einem vereinbarten Beobachtungsmodus, jedoch mindestens einmal im Jahr, individuell an einen Spezialisten wenden und eine konservative Therapie (C) erhalten, falls die Operation abgelehnt wird oder Kontraindikationen vorliegen. Selbst wenn keine klinischen Manifestationen der Krankheit vorliegen, wird aufgrund einer ungünstigen Prognose des Verlaufs von Myomen über 12 Wochen trotz der hemmenden Wirkung der Hormontherapie bei großen Myomen eine konservative Myomektomie für Frauen empfohlen, die an der Erhaltung der Fortpflanzungsfunktion interessiert sind (C)..

Indikationen für eine fachliche Beratung:
- Konsultieren Sie einen gynäkologischen Onkologen, wenn Sie den Verdacht auf endometriale hyperplastische Prozesse oder ein Uterussarkom haben.
- Konsultation eines Therapeuten für Anämie, um die konservative Behandlung zu bestimmen.

Differenzialdiagnose

Behandlung

Behandlungsziele:
- Beseitigung der Krankheitssymptome,
- Reduzierung der Knotengrößen.

Behandlungstaktik

Nicht medikamentöse Behandlung: existiert nicht

Arzneimittelbehandlung

Indikationen zur konservativen Therapie von Uterusmyomen:
1. Der Wunsch des Patienten, die Fortpflanzungsfunktion aufrechtzuerhalten.
2. Klinisch asymptomatischer Krankheitsverlauf.
3. Myom der Gebärmutter, das die Größe der 12. Schwangerschaftswoche nicht überschreitet.
4. Interstitielle oder subseröse (breit angelegte) Position des Knotens.
5. Myome, begleitet von extragenitalen Erkrankungen mit hohem Anästhesie- und Operationsrisiko.
6. Konservative Behandlung als Vorbereitungsstadium für die Operation oder als Rehabilitationstherapie in der postoperativen Phase nach konservativer Myomektomie.

Die medikamentöse Therapie ist die Behandlung der Wahl für Frauen, die nicht für eine Operation in Frage kommen oder diese nur ungern anwenden. Es ist zu beachten, dass die Größe der Myome innerhalb von 6 Monaten nach Beendigung der Therapie zur vorherigen zurückkehrt (C).

Medikamente umfassen nicht-hormonelle Medikamente und Hormontherapeutika.
Nicht hormonelle Medikamente - hauptsächlich symptomatische Therapie: Hämostatika (gegen Blutungen) und krampflösende Mittel, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (gegen Schmerzsyndrom) sowie Maßnahmen zur Behandlung pathologischer Zustände, die zum Wachstum von Uterusmyomen beitragen können (Schilddrüsenpathologie, Entzündungsprozesse der Genitalien) und Normalisierung des Stoffwechsels (Antioxidantien, Thrombozytenaggregationshemmer, Multivitamine, Kräutermedizin) (C).

Die Hormontherapie - die Grundlage der medikamentösen Behandlung von Myomen - ist eine korrigierende Hormontherapie zur Verringerung der systemischen und lokalen Dyshormonämie (C)..

Orale Kontrazeptiva führen zu einer Verringerung der Größe von Myomen, können den Menstruationsblutverlust mit einem signifikanten Anstieg des Hämatokrits und anderer Hämogrammparameter verringern und können zur Blutstillung verwendet werden (B)..

Danazol wird nicht als Erstbehandlung für Myome empfohlen, da es nicht so wirksam ist wie AGN-RH und androgene Nebenwirkungen hat (B).

Gestagene werden im Komplex der medikamentösen Behandlung von Myomen eingesetzt, der von hyperplastischen Prozessen des Endometriums begleitet wird, um die lokale Hyperöstrogenämie zu reduzieren. Es werden Medikamente, Dosen und Therapien verwendet, die eine stromale Unterdrückung des Endometriums (Dydrogesteron 20-30 mg von 5 bis 25 Tagen des Menstruationszyklus (MC)), Norethisteron (10 mg von 5 bis 25 MC Tagen) und Linestrol (20 mg von 5 bis 25 MC Tagen) bewirken. (IM).

Die Behandlung mit Gn-RH-Agonisten reduziert effektiv die Größe der Knoten und des Uterus, wird jedoch aufgrund der Entwicklung des Menopause-Syndroms bei längerer Anwendung nicht länger als 6 Monate angewendet (A). Frauen mit Myomen mit endometrialen hyperplastischen Prozessen wird empfohlen, Gn-RG (Goserelin) in Verbindung mit der Ernennung von 20 mg Dydrogesteron von 5 bis 25 Tagen (während des ersten Zyklus) zu verwenden (C)..
Die Behandlung mit Gn-RH-Agonisten (Goserelin) in Kombination mit HRT ("Add-Back" -Therapie mit Östrogenen und Gestagenen) führt zu einer Verringerung der Größe von Myomen, verursacht keine Manifestationen der Wechseljahre und ist eine alternative Behandlungsmethode für Frauen, die Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung haben oder informiert sind Aufgabe des Betriebs (B).

Frauen mit der Diagnose von Myomen, bei denen bei der Anwendung der HRT Flecken auftreten, wird empfohlen, die Östrogendosis zu reduzieren oder die Progesterondosis zu erhöhen (C)..

Beobachtungen zur Bestätigung einer Verringerung der Größe von Myomen unter Verwendung von Gestagen freisetzenden IUPs reichen nicht aus, die positive Dynamik klinischer Manifestationen ermöglicht es jedoch, diese Methode bei der Behandlung von Uterusmyomen zu empfehlen (C)..

Tabelle - Empfohlene Medikamente zur Hormontherapie von Myomen

Vertrauens- und EffektivitätsniveauBeendigung der SymptomeKnotengrößen reduzierenMaximale NutzungsdauerMögliche Nebenwirkungen
KOK (bei Uterusblutungen)IMPositiver EffektMangel an WirkungNicht beschränkt auf das Fehlen von Kontraindikationen bei extragenitalen ErkrankungenÜbelkeit, Kopfschmerzen, Mastalgie
Analoga von Gn-Rg (Triptorelin 3,75 mg 1 Mal pro 28 Tage)UNDPositiver EffektPositiver Effekt6 MonateSymptome der Wechseljahre
IUP mit LevonorgestrelIMPositiver EffektAuswirkungen nicht nachgewiesen5 JahreUnregelmäßige Fleckenbildung, Vertreibung
Gestagene mit ausgeprägter Wirkung auf das Endometrium (bei gleichzeitiger Endometriumhyperplasie)IMPositiver EffektAuswirkungen nicht nachgewiesen6 MonateÜbelkeit, Kopfschmerzen, Mastalgie
DanazolUNDWenig ForschungPositiver Effekt6 MonateAndrogene Nebenwirkung

Andere Behandlungen: keine.

Operation
Die Entscheidung für eine Hysterektomie oder Myomektomie hängt ab von: dem Alter der Frau, dem Krankheitsverlauf, dem Wunsch, das Fortpflanzungspotential aufrechtzuerhalten, dem Ort und der Anzahl der Knoten (C):

- Für Frauen mit einem großen Uterus (mehr als 18 Wochen) oder einer Anämie vor der Operation wird empfohlen, Gn-RH-Agonisten (Goserelin, Triptorelin) 2 Monate lang (B) zu verschreiben, wenn keine gynäkologische onkologische Vorgeschichte vorliegt.
- Frauen mit der Diagnose eines submukösen Myoms und einer signifikanten Blutung als Alternative zur Hysterektomie werden ebenfalls einer hysteroskopischen Myomektomie, Ablation oder Resektion des Endometriums unterzogen (B)..
- Frauen unter 45 Jahren mit subserösen oder intramuralen symptomatischen Myomen, die an einer Erhaltung der Gebärmutter als Alternative zur Hysterektomie interessiert sind, wird eine Myomektomie (C) mit obligatorischer intraoperativer histologischer Schnelluntersuchung des entfernten Knotens empfohlen.

Die laparoskopische Myomektomie ist aufgrund von Daten zum erhöhten Risiko einer Uterusruptur nicht anwendbar (C)..

Es gibt nicht genügend Beweise, um die Verwendung von Klebstoffen bei Blutungen im Zusammenhang mit Myomen zu empfehlen (B).

Es liegen keine ausreichenden Daten zur Wirksamkeit der Anwendung von Oxytocin und Vasopressin während der Operation zur Verringerung des Blutverlusts vor (B)..

Es liegen nicht genügend Daten vor, um die Wirksamkeit der laserinduktiven interstitiellen Thermotherapie, Myolyse oder Kryomyolyse zu beurteilen (C)..

Myomembolisation kann eine wirksame Alternative zur Myomektomie oder Hysterektomie sein (C).

Chirurgische Behandlung eines versehentlich entdeckten asymptomatischen Myoms, um dessen Malignität zu verhindern - nicht empfohlen (C).

Kombinationstherapie für Myome
Es besteht in der Anwendung einer chirurgischen Behandlung in Höhe einer konservativen Myomektomie vor dem Hintergrund einer medikamentösen Therapie (Verwendung von Gn-RG-Analoga in der prä- und postoperativen Phase)..

Indikationen für eine Kombinationstherapie (Verwendung von Agonisten und Leiomyomektomie):
1. Das Interesse der Frau an der Erhaltung der Gebärmutter und der Fortpflanzungsfunktion.
2. Myome mit vielen Knoten.
3. Myome mit einem Knoten größer als 5 cm.

Stufen der Kombinationstherapie:
Stadium I - 2 Injektionen von AGN-RG im Abstand von 28 Tagen.
Stadium II - konservative Myomektomie.
Stadium III - die dritte Injektion von AGN-RG.

Indikationen für eine Myomektomie als Stadium II der kombinierten Behandlung:
1. Fehlende Dynamik der Verringerung der Größe des myomatösen Knotens nach 2 Injektionen von Gn-RG-Analoga. Angesichts der Literaturdaten zum hohen Malignitätsrisiko von AGN-RH-resistenten Knoten wird es als angemessen erachtet, dringende chirurgische Eingriffe durchzuführen.
2. Erhaltung der klinischen Symptome (Schmerzen, Funktionsstörungen benachbarter Organe usw.) auch bei positiver Dynamik der Knotengröße.

Vorteile chirurgischer Eingriffe bei der Verschreibung von AGN-RG:
- Verringerung der Knotengröße, Vaskularisation und Blutverlust;
- Verkürzung der Betriebszeit;
- Verkürzung der Normalisierungszeit der funktionellen Masse und Größe der Gebärmutter nach konservativer Myomektomie.

Indikationen zur chirurgischen Behandlung von Myomen:
1. Symptomatische Myome (mit hämorrhagischem und schmerzhaftem Syndrom, Vorhandensein einer Anämie, Symptomen einer Kompression benachbarter Organe).
2. Myomgröße 13-14 Wochen oder länger.
3. Das Vorhandensein eines submukösen Knotens.
4. Verdacht auf eine Fehlfunktion der Knotenstromversorgung.
5. Das Vorhandensein eines unterirdischen Myomknotens auf dem Pedikel (aufgrund der Möglichkeit einer Knotentorsion).
6. Schnelles Wachstum (für 4-5 Wochen pro Jahr oder länger) oder Resistenz gegen Therapie mit Gn-RG-Analoga).
7. Myom in Kombination mit präkanzeröser Pathologie des Endometriums oder der Eierstöcke.
8. Unfruchtbarkeit durch Uterusmyome.
9. Das Vorhandensein einer begleitenden Pathologie der Beckenorgane.

Grundsätze für die Wahl eines Hysterektomiezugangs:
1. Es gibt klare Indikationen und Kontraindikationen sowohl für die abdominale (AH) als auch für die vaginale Hysterektomie (VH)..
2. In einigen Fällen ist eine GV mit laparoskopischer Unterstützung (LAVH) angezeigt
3. Wenn eine Hysterektomie mit einem beliebigen Ansatz durchgeführt werden kann, wird der Vorteil im Interesse des Patienten in der folgenden Reihenfolge bestimmt: GH> LAVH> AH.

Indikationen und Bedingungen für die Durchführung von VH:
- Fehlen einer begleitenden Pathologie von Anwendungen;
- Ausreichende Beweglichkeit der Gebärmutter;
- Ausreichender chirurgischer Zugang;
- Gebärmuttergröße bis zu 12 Wochen;
- Erfahrener Chirurg.

Gegenanzeigen für VH:
- Die Größe der Gebärmutter beträgt mehr als 12 Wochen;
- Eingeschränkte Beweglichkeit der Gebärmutter;
- Begleitende Pathologie der Eierstöcke und Eileiter;
- Unzureichender chirurgischer Zugang;
- Hypertrophie des Gebärmutterhalses;
- Unzugänglichkeit des Gebärmutterhalses;
- Operationsgeschichte einer vesikovaginalen Fistel;
- Invasiver Gebärmutterhalskrebs.

Bedingungen, unter denen der Vorteil der Verwendung von AG geboten wird:
- Es gibt Kontraindikationen für VH, LAVH ist schwierig oder riskant;
- Obligatorische Oophorektomie, die nicht auf andere Weise durchgeführt werden kann;
- Adhäsionsprozess aufgrund von begleitender Endometriose und entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane;
- Schnelles Tumorwachstum (Verdacht auf Malignität);
- Verdacht auf Malignität eines begleitenden Ovarialtumors;
- Breitbandmyome;
- Zweifel an der Güte des Endometriums;
- Begleitende extragenitale Pathologie.

Indikationen zur subtotalen Hysterektomie (supravaginale Amputation der Gebärmutter):
1. In Fällen, in denen der Patient darauf besteht, den Gebärmutterhals zu erhalten, ohne Pathologie des Epithels des vaginalen Teils und des Endozervix.
2. Schwere extragenitale Pathologie, die eine Verkürzung der Operationsdauer erfordert.
3. Schwere Adhäsionen oder Beckenendometriose aufgrund eines erhöhten Risikos einer Verletzung des Sigma oder Ureters oder anderer Komplikationen.
4. In Ausnahmefällen ist eine dringende Hysterektomie erforderlich (das Fehlen des Stadiums der Entfernung des Gebärmutterhalses verkürzt die Operationsdauer und ist bei dringenden chirurgischen Eingriffen von wesentlicher Bedeutung)..

Der Umfang der Operation für die Uterusanhänge basiert auf den Prinzipien:

Die folgenden Argumente sprechen für eine prophylaktische Oophorektomie:
- Erstens besteht in 1-5% der Fälle die Notwendigkeit einer Reoperation von gutartigen Ovarialtumoren.
- Die zweite ist, dass sich die Eierstockfunktion nach Hysterektomie etwas verschlechtert und nach zwei Jahren die meisten Frauen ein Ovarialverschwendungssyndrom entwickeln.

Die folgenden Argumente sprechen gegen eine prophylaktische Oophorektomie:
- Das erste ist ein hohes Risiko für die Entwicklung eines chirurgischen Menopausensyndroms nach Entfernung der Eierstöcke, eine erhöhte Mortalität aufgrund von Osteoporose und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, was in den meisten Fällen eine langfristige Anwendung der HRT erforderlich macht.
- Zweitens - psychologische Aspekte im Zusammenhang mit der Entfernung der Eierstöcke.

Die Embolisation ist eine vielversprechende Methode zur Behandlung symptomatischer Uterusmyome - sowohl als unabhängige Methode als auch als präoperative Vorbereitung für die nachfolgende Myomektomie, die das Volumen des intraoperativen Blutverlusts verringert.

Vorteile der Gefäßembolisation:
- Weniger Blutverlust;
- Geringe Inzidenz infektiöser Komplikationen;
- Niedrige Sterblichkeitsrate;
- Verkürzung der Erholungszeit;
- Erhaltung der Fruchtbarkeit.

Mögliche Komplikationen der Embolisation:
- Thromboembolische Komplikationen;
- Entzündungsprozesse;
- Subseröse Knotennekrose;
- Amenorrhoe.

Indikationen für verschiedene Arten der Hysterektomie je nach klinischer Situation

Indikationen / Situation
Zugriff
vaginalTestkanalLAVGBauchUterusblutungUNDAdenomyosisUNDLeiomyom: Gebärmutter bis zu 12 WochenUNDLeiomyom: Gebärmutter 13-16 WochenIN 1UNDLeiomyom: Gebärmutter 17-24 WochenIN 1UNDLeiomyom: Gebärmutter> 22-24 WochenUNDEndometriumhyperplasieUNDWiederkehrender Polyp des Gebärmutterhalskanals oder des EndometriumsUNDKomorbide psychische StörungenUNDIN 1Intraepitheliale Neoplasie des GebärmutterhalsesUNDBösartiger ProzessUM 2IN 1UNDGutartige Pathologie der Uterusanhänge mit guter BeweglichkeitUNDIN 1Gutartige Pathologie der Uterusanhänge mit ausgeprägten AdhäsionenIN 1UND

Anmerkungen: A - Methode erster Wahl, B1 - erste alternative Methode, B2 - zweite alternative Methode.

Vorbeugende Maßnahmen: Es gibt keine spezifische Vorbeugung.

Weitere Verwaltung
Nach Hysterektomie, je nach Umfang der Operation:
- Nach subtotaler Hysterektomie - mit Anhängen werden monophasische Östrogen-Gestagen-Medikamente empfohlen; ohne Anhänge - Prävention von SIA.
- Nach totaler Hysterektomie - mit Gliedmaßen - wird eine HRT mit Östrogenen ohne Gliedmaßen empfohlen - Prävention von SIA.

Indikatoren für die Wirksamkeit der Behandlung:
- Induktion der Remission,
- Linderung von Komplikationen.

Krankenhausaufenthalt

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt:

Routine-Krankenhausaufenthalt zur chirurgischen Behandlung.

Notfall-Krankenhausaufenthalt für:
- Uterusblutung,
- Klinik für akuten Bauch (Knotennekrose, Torsion der Knotenbeine),
- schweres Schmerzsyndrom (Krampfschmerzen im Unterbauch mit einem entstehenden Uterusmyom).

Information

Quellen und Literatur

  1. Sitzungsprotokoll der Expertenkommission für Gesundheitsentwicklung des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan, 2013
    1. 1. Klinische Vorlesungen über Geburtshilfe und Gynäkologie, herausgegeben von Kayupova N.A., II Band 2000 2. Gynäkologie. Nationale Führung / ed. E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Savelyeva. - M.: GEOTAR-Media, 2007. 3. American College of Geburtshelfer und Gynäkologen (ACOG). Chirurgische Alternativen zur Hysterektomie bei der Behandlung von Leiomyomen. Washington (DC): Amerikanisches College für Geburtshelfer und Gynäkologen (ACOG); 2000 Mai. 10 p. (ACOG Practice Bulletin; Nr. 16). 4. EBM-Richtlinien für gynäkologische Tumoren. 12.8.2005 5. Klinische Empfehlungen basierend auf evidenzbasierter Medizin: Per. aus dem Englischen. / Ed. Yu.L. Shevchenko, I.N. Denisov, V.I. Kulakova, R.M. Khaitova. - 2. Aufl., Rev. - M.: GEOTAR-MED, 2002. - 1248 S.: krank. 6. Evidenzbasierte Medizin. Jährliche Kurzanleitung. Verlag "MediaSfera", Ausgabe Nr. 3.- 2004.

Information

III. ORGANISATORISCHE ASPEKTE DER PROTOKOLLumsetzung

Bewertungskriterien für die Überwachung und Prüfung der Wirksamkeit der Protokollimplementierung.
1. Die Anzahl der chirurgischen Eingriffe bei Uterusmyomen
2. Anzahl der Komplikationen
3. Arten der Operation

Liste der Protokollentwickler:
Doschanova A.M. - Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Doktor der höchsten Kategorie, Leiter der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Praktikum bei JSC "MUA".

Rezensenten:
Doktor der höchsten Kategorie, Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor Ryzhkova S.N..

Keine Interessenkonflikterklärung: Nein.

Angabe der Bedingungen für die Überarbeitung des Protokolls: wenn neue Beweise vorliegen.

IV. Anwendung

1. Diagnose-Follow-up