Pharmakotherapie des chronischen Schmerzsyndroms nicht krebsartigen Ursprungs

N.V. Sturov
Abteilung für Allgemeine und Klinische Pharmakologie, PFUR, Moskau

Das chronische Schmerzsyndrom (KHK) ist ein Bestandteil des Krankheitsbildes vieler Krankheiten, das seine hohe Prävalenz vorbestimmt: Allein in den USA sind etwa 86 Millionen Menschen von KHK betroffen, und die jährlichen sozioökonomischen Verluste im Zusammenhang mit KHK-Therapie und Behinderung werden auf 90 Milliarden geschätzt. Dollar [1, 2]. Die Kenntnis der pathophysiologischen Mechanismen der KHK und des breiteren Einsatzes einiger Antiepileptika (AEDs) und Antidepressiva (AD) bei dieser Erkrankung ermöglicht eine bessere medizinische Versorgung der Patienten [2]..

Arten von Schmerzsyndromen

Bei der Differentialdiagnose von Schmerzsyndromen nicht krebsartigen Ursprungs ist es wichtig, die grundlegenden Unterschiede zwischen akuten und chronischen Schmerzen zu berücksichtigen. Akute Schmerzen sind evolutionär ein Abwehrmechanismus gegen exo- oder endogene Schäden und werden vom nozizeptiven System übertragen. Chronische Schmerzen stellen häufig eine unzureichend hohe, lang anhaltende und anhaltende Reaktion auf bestimmte schädliche Faktoren dar und können sowohl nozizeptiv übertragen werden als auch auf der Grundlage der pathologischen interneuronalen Zirkulation von Impulsen vorwiegend auf zentraler Ebene (neuropathische Schmerzen) bestehen. Basierend auf diesen Konzepten werden Analgetika oder nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) traditionell zur Behandlung von nozizeptiven Schmerzen eingesetzt. Zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen werden Medikamente eingesetzt, die das Neurotransmittersystem (BP und PEP) beeinflussen [3].

Patienten mit neuropathischem Schmerzsyndrom klagen über Brennen, Nähen, Schießen oder Schmerzen, begleitet von Zittern, Parästhesien und einem Gefühl der Taubheit. Allodynie ist charakteristisch - ein Schmerzgefühl, das durch normale, schmerzlose Reize verursacht wird. Die Schmerzen werden normalerweise nachts oder durch Bewegung schlimmer.

Bei der Feststellung von KHK nicht krebsartigen Ursprungs muss bestimmt werden, welche Art von KHK (peripherer neuropathischer Schmerz, zentraler neuropathischer Schmerz oder Schmerz, der nicht mit Neuropathie assoziiert ist) der Patient hat, was die therapeutische Taktik beeinflusst (Tabelle 1)..

Tabelle 1. Ursachen des chronischen Schmerzsyndroms nicht krebsartigen Ursprungs [4]

Periphere neuropathische SchmerzenZentraler neuropathischer SchmerzSchmerz, der nicht mit Neuropathie oder nicht-neuropathischem Schmerz zusammenhängt (Elemente des neuropathischen Schmerzes können sich mit der zugrunde liegenden Symptomatik überschneiden)
  1. Komplexes lokales Schmerzsyndrom
  2. HIV-Neuropathie
  3. Idiopathische periphere Neuropathie
  4. Infektion
  5. Stoffwechselstörungen
  6. Alkohol, Toxine
  7. Diabetische Neuropathie
  8. Nährstoffmangel
  9. Kompression des Nervs
  10. Phantomschmerz
  11. Postherpetische Neuralgie
  12. Trigeminusneuralgie
  1. Multiple Sklerose
  2. Myelopathie
  3. Parkinson-Krankheit
  4. Schmerzen nach Schlaganfall
  1. Arthritis
  2. Arthrose
  3. Chronische Schmerzen im unteren Rückenbereich
  4. Chronische Nackenschmerzen
  5. Fibromyolgie
  6. Posttraumatischer Schmerz

Wirkmechanismus von TCA und PEP

Die Übertragung von Schmerzimpulsen durch das Rückenmark und das Gehirn erfolgt unter Beteiligung von exzitatorischen und inhibitorischen Neurotransmittern und ist auch durch den Aktivitätsgrad der Natrium- und Calciumkanäle begrenzt. Noradrenalin, Serotonin und in größerem Umfang Gamma-Aminobuttersäure (GABA) sind physiologische Inhibitoren der Schmerzübertragung. Antidepressiva und Antiepileptika lindern Schmerzen, indem sie auf diese Neurotransmitter und Ionenkanäle einwirken (Tabelle 2)..

Tabelle 2. Wirkmechanismen von Blutdruck und PEP bei KHK [5]

WirkmechanismusDrogen
Hemmung der neuronalen Wiederaufnahme von NoradrenalinTCAs (sekundäre Amine): Desipramin, Nortriptylin
Hemmung der neuronalen Wiederaufnahme von Noradrenalin und SerotoninTCAs (tertiäre Amine): Amitriptylin, Imipramin
"Neue" Antidepressiva: Venlafaxin, Duloxetin
Cyclobenzaprin
NatriumkanalblockadePEP: Carbamazepin (Finlepsin), Gabapentin, Lamotrigin
KalziumkanalblockadePEP: Gabapentin, Pregabalin
Verbesserung der GABAergen ÜbertragungPEP: Carbamazepin (Finlepsin) krampflösende Mittel: Baclofen
Hinweis: TCAs sind trizyklische Antidepressiva.

TCAs beeinflussen die Schmerzübertragung auf der Ebene des Rückenmarks und hemmen die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin, die sich akkumulieren und die Übertragung von Schmerzimpulsen hemmen. Agonismus für H.1-Histaminrezeptoren und die damit verbundene Sedierung korrelieren mit der analgetischen Wirkung von TCAs. Amitriptylin ist auch bei Patienten mit akuten Schmerzen wirksam [6].

TCA kann bequem in sekundäre und tertiäre Aminderivate unterteilt werden. Sekundäre Amine (Nortriptylin, Desipramin) blockieren ganz selektiv die neuronale Aufnahme von Noradrenalin. Tertiäre Amine (Amitriptylin, Imipramin) hemmen praktisch gleichermaßen den Anfall von Noradrenalin und Serotonin und haben auch eine ausgeprägte anticholinerge Wirkung [2].

Die "neuen Antidepressiva" Venlafaxin und Duloxetin hemmen die neuronale Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin, ohne andere Neurorezeptoren zu beeinflussen, einschließlich solcher, die keine anticholinergen Wirkungen haben. Der Wirkungsmechanismus von Bupropion ist mit einer Blockade der Dopamin-Wiederaufnahme verbunden (die anderen Wirkmechanismen des Arzneimittels sind nicht vollständig verstanden) [2].

AEDs hemmen die Erregung in Neuronen und verstärken die Hemmungsprozesse. Diese Medikamente wirken auf spannungsabhängige (Natrium und Calcium) und ligandenabhängige Ionenkanäle, auf spezifische Rezeptoren von Glutamat und N-Methyl-D-Aspartat und regen auch Glycin- und GABA-Rezeptoren an (Tabelle 3) [7]. Einige Informationen zu Arzneimitteln, die bei KHK verwendet werden können, sind in Tabelle 3 aufgeführt.

Tabelle 3. Antidepressiva und AEDs bei KHK [7]

Eine DrogeDosisNebenwirkungen, UAW), Kontraindikationen, Kommentare
Antidepressiva
TCANPD: Mundtrockenheit, Verstopfung, Harnverhaltung, Sedierung, Gewichtszunahme
Amitriptylin, Imipramin10-25 mg; 10-25 mg / Woche auf eine Dosis von 75 bis 150 mg in der Nacht aufbauenAusgeprägte anticholinerge Wirkung, kann im Alter nicht angewendet werden
Desipramin, Nortriptylin25 mg morgens oder abends; Erhöhung um 25 mg / Woche auf 150 mg / TagWeniger ausgeprägte anticholinerge Wirkung
SIONZS
Fluoxetin, Paroxetin10–20 mg / Tag, bis zu 80 mg / Tag bei FibromyalgieNPD: Übelkeit, Beruhigung, verminderte Libido, Kopfschmerzen, Gewichtszunahme; Der Effekt bei KHK ist schwach
"Neue" Antidepressiva
Bupropion100 mg / Tag, Aufbau bei 100 mg / Woche bis zu 200 mg 2 r / TagCPD: Angstzustände, Schlaflosigkeit oder Beruhigung, Gewichtsverlust, Krampfanfälle (über 450 mg / Tag)
Venlafaxin37,5 mg / Tag, Erhöhung um 37,5 mg / Woche auf 300 mg / TagNPD: Kopfschmerzen, Übelkeit, vermehrtes Schwitzen, Sedierung, arterielle Hypertonie, Krampfanfälle; serotonerge Wirkungen bei einer Dosis unter 150 mg / Tag; Serotonin und noradrenerge Wirkungen bei einer Dosis von mehr als 150 mg / Tag
Duloxetin20-60 mg / Tag in 1-2 Dosen bei Depressionen, 60 mg / Tag bei FibromyalgieNPD: Übelkeit, Mundtrockenheit, Verstopfung, Schwindel, Schlaflosigkeit
PEP
1. Generation
Carbamazepin 1 (Finlepsin)200 mg / Tag, Erhöhung um 200 mg / Woche auf 400 mg 3 r / Tag (1200 mg / Tag)NPD: Schwindel, Diplopie, Übelkeit, aplastische Anämie
Phenytoin100 mg nachts, die Dosis stieg wöchentlich auf 500 mg nachtsNPD: Übelkeit, Schwindel, Ataxie, Sprachstörungen, Angstzustände, Hämatopoese-Störungen, Hepatotoxizität
2. Generation
Gabapentin 1100-300 mg nachts, erhöhen Sie 100 mg alle 3 Tage auf 1800-3600 mg / Tag für 3 DosenNPD: Schläfrigkeit, Müdigkeit, Schwindel, Übelkeit, Beruhigung, Gewichtszunahme
Pregabalin 1150 mg vor dem Schlafengehen bei diabetischer Neuropathie; 300 mg 2 mal täglich bei postherpetischer NeuralgieNPD: Schläfrigkeit, Müdigkeit, Beruhigung, Schwindel, Übelkeit, Gewichtszunahme
Lamotrigin50 mg / Tag, alle 2 Wochen um 50 mg auf 400 mg / Tag erhöhenNPD: Schläfrigkeit, Verstopfung, Übelkeit, selten lebensbedrohliche Hautreaktionen
Hinweis. 1 - In den USA zugelassene Arzneimittel zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen.

Klinische Wirksamkeit von Blutdruck und PEP bei KHK

Neuropathische Schmerzen

Die Wirksamkeit von TCAs bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen wurde in klinischen Studien bestätigt. Andere BP zeigen einen variablen Effekt in dieser Pathologie. Daher sind nicht-selektiver Blutdruck oder Blutdruck mit noradrenerger Aktivität bei neuropathischen Schmerzen am wirksamsten. Amitriptylin und Nortriptylin haben die größte Evidenzbasis für den gesamten Blutdruck bei der Behandlung von neuropathischen und nicht-neuropathischen Schmerzsyndromen [8]. Die Wirkung von TCAs korreliert mit ihrer antidepressiven Wirkung [9]. Arzneimittel mit serotonerger Aktivität (wie Fluoxetin) sind bei der Behandlung von KHK normalerweise unwirksam.

Traditionell wird AED bei der Behandlung von Patienten mit neuropathischen Schmerzen eingesetzt, und das Medikament Carbamazepin der ersten Generation wird häufiger als andere eingesetzt, insbesondere bei Trigeminus [10] und postherpetischer Neuralgie [11] sowie bei Schmerzsyndrom im Zusammenhang mit diabetischer Neuropathie [12]. Die Häufigkeit der Schmerzlinderung bei Trigeminusneuralgie vor dem Hintergrund der Einnahme von Carbamazepin variiert nach Angaben verschiedener Autoren zwischen 58 und 90% und bei diabetischer Neuropathie bei 63%, was zusammen mit der wirtschaftlichen Erschwinglichkeit den weit verbreiteten Einsatz des Arzneimittels bei diesen Krankheiten bestimmt [13, 14]..

AEDs der Generation II haben auch eine überzeugende Grundlage für die Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen. In klinischen Studien erwies sich Gabapentin bei Patienten mit diabetischer Neuropathie [15] und postherpetischer Neuralgie [16] als wirksamer als Placebo. Pregabalin hat ähnliche Eigenschaften [17, 18].

Es wurde gezeigt, dass Lamotrigin bei Trigeminusneuralgie [19], Neuralgie im Zusammenhang mit einer HIV-Infektion [20] und Schmerzsyndrom nach Schlaganfall [21] wirksam ist. Das Medikament ist bei Patienten mit unspezifischen refraktären neuropathischen Schmerzen unwirksam [22]. Die Langzeitanwendung von Lamotrigin ist weitgehend durch das Risiko lebensbedrohlicher Hautreaktionen begrenzt.

Blutdruck und PEP sind im Allgemeinen hinsichtlich der Wirksamkeit bei KHK vergleichbar, die einzigen Merkmale sind die Verwendung und Verträglichkeit von Arzneimitteln innerhalb dieser Gruppen [23]. Daten aus verschiedenen Metaanalysen zum Vergleich von BP und PEP reichen von signifikanten Unterschieden bis zu keinen solchen Unterschieden bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen [24, 25]. Beispielsweise wurden in einer der doppelblinden randomisierten Studien keine Unterschiede in der Wirksamkeit oder Verträglichkeit zwischen Gabapentin und Amitriptylin gefunden [26]..

Nicht-neuropathischer Schmerz

In den meisten Fällen sind TCAs bei verschiedenen nicht-neuropathischen Schmerzsyndromen wirksam (obwohl die Schwere ihrer Wirkung mit der Zeit abnehmen kann) [27], der Rest der BP- und PEP-Aktivität unter diesen Bedingungen zeigt dies nicht.

AD haben einen durchschnittlichen Wirkungsgrad bei der Verringerung der Schwere von Schmerzen und Angstzuständen, der Verbesserung des Schlafes und des Allgemeinzustands von Patienten mit Fibromyalgie. Eine vergleichende Analyse verschiedener Behandlungsschemata für Fibromyalgie ist aufgrund der Inkonsistenz der Kriterien zur Beurteilung des klinischen Ergebnisses schwierig. Viele Studien belegen die Vergleichbarkeit der Wirkungen der meisten Blutdruck-, Beruhigungs-, Cyclobenzaprin- und NSAIDs, aber die hohe Aktivität von Amitriptylin ist bemerkenswert [28]..

Fluoxetin hat bei einer Dosis von 80 mg / Tag einen signifikanten Effekt auf das mit Fibromyalgie verbundene Schmerzsyndrom und hat keine solche Dosis von 20 mg / Tag [29]. Cyclobenzaprin (Muskelrelaxans, eine trizyklische Verbindung in der Struktur) hat eine schwache Wirkung bei Fibromyalgie [30].

Unter den PEPs gelten Duloxetin [31] und Pregabalin [32] als wirksame Mittel gegen Fibromyalgie..

BP haben einen signifikanten (aber schwachen) Effekt bei chronischen Schmerzen im unteren Rückenbereich [33]. Der geringste Effekt wird durch Blutdruck mit vorherrschender serotonerger Aktivität ausgeübt.

Die Frage nach der Wirksamkeit von Blutdruck und PEP bei anderen nicht-neuropathischen Erkrankungen (einschließlich Arthrose, rheumatoider Arthritis) muss weiter untersucht werden. Es gibt Daten aus kleinen Studien mit methodischen Kosten, nach denen bei Verwendung dieser Medikamente bei 26–68% der Patienten die Schwere des Schmerzsyndroms um die Hälfte reduziert wird [34]..

Schmerzlindernde Antidepressiva

Eine wichtige Rolle in der modernen Schmerztherapie spielen trizyklische und andere Antidepressiva, die die Eigenschaft haben, die serotonerge Übertragung zu verbessern, deren Mangel ein wichtiger Faktor für die Pathogenese von Depressionen und chronischen Schmerzen ist..

MAO-Inhibitoren, Lithiumcarbonat, Antipsychotika und Psychostimulanzien werden ebenfalls verwendet..

Die Tabelle enthält diagnostische Indikationen für die Verschreibung von Psychopharmaka gegen akute und chronische Schmerzen.

Diagnostische Indikationen zur Verschreibung von Psychopharmaka bei akuten und chronischen Erkrankungen

Bei der Auswahl von Analgetika können sowohl die qualitativen Merkmale des Schmerzes als auch seine Entstehung wichtig sein..

So sind bei Knochenschmerzen, beispielsweise bei malignen Neubildungen, NSAIDs und L-DOPA wirksam; bei Deafferenzierungsschmerzen - trizyklische Antidepressiva; zur Schmerzlinderung - Antikonvulsiva (vor allem Carbamazepin), zur schmerzhaften Kompression von Nerven - Steroiden. Diese Medikamente können als primäre oder zusätzliche verwendet werden.

In den letzten Jahren wurden blutdrucksenkende Medikamente, Clonidin und Guanfacin, erfolgreich als vegetative Stabilisierung und in gewissem Maße als Analgetikum eingesetzt.

Die Hauptsache ist, die sympathische Wirkung zu verringern, indem auf die zentralen a2-adrenergen Rezeptoren eingewirkt wird und die Freisetzung von Noradrenalin aus den Nervenenden verringert wird. Diese Medikamente gelten als Mittel der Wahl, insbesondere bei okklusiven Läsionen der unteren Extremitäten, insbesondere bei Epiduralen.

Wir dürfen nicht krampflösende Medikamente, Anticholinergika (Belladonna, Atropin, Cyclodol usw.), Medikamente zur Verbesserung der myokardialen Blutversorgung (Nitrate, Kalziumkanalblocker), Medikamente zur Entspannung der glatten Muskelfasern (dieselben anti-cholinergen Medikamente, aber Spa, dihydrogenierte Alkaloide) vergessen Mutterkorn - vazobral, redergin usw.).

Behandlung von Schmerzsyndromen mit dem Antidepressivum Venlafaxin

A.B. Danilov, O. K. Raimkulova

Zur Behandlung von Schmerzsyndromen wurden Antidepressiva verwendet, zu denen hauptsächlich das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin gehört. Leider ist seine Verwendung bei Schmerzsyndromen aufgrund von Nebenwirkungen begrenzt. In diesem Zusammenhang wurde die Aufmerksamkeit von Fachleuten auf die Arzneimittel der neuen Generationen gelenkt, insbesondere auf Venlafaxin, das ein günstigeres Sicherheitsprofil aufweist. Diese Übersicht fasst die klinischen und pathophysiologischen Daten zur Verwendung dieses Arzneimittels bei verschiedenen Schmerzsyndromen zusammen..

Antidepressivum bei chronischen Schmerzen

Major Depression und generalisierte Angststörung sind häufig mit chronischen Schmerzsyndromen verbunden. Beispiele für solche Syndrome sind Rückenschmerzen, Kopfschmerzen, Magen-Darm-Schmerzen und Gelenkschmerzen. Darüber hinaus ist eine Reihe von Schmerzsyndromen, die nicht mit depressiven Störungen und Angststörungen verbunden sind (diabetische und postherpetische Neuralgie, Krebsschmerzen, Fibromyalgie), ebenfalls sehr schwer zu behandeln..

Der Zusammenhang zwischen Major Depression und generalisierter Angststörung mit schmerzhaften und nicht schmerzhaften körperlichen Symptomen wurde von Ärzten seit langem festgestellt. Eine internationale Studie zeigte, dass bei der Erstuntersuchung 69% der Patienten mit Major Depression nur körperliche Beschwerden hatten und keine einzige hatten. psychopathologisches Symptom [37]. Eine andere Studie zeigte, dass eine Zunahme der Anzahl körperlicher Symptome die Wahrscheinlichkeit eines Patienten mit einer depressiven oder Angststörung erhöht [14, 15, 17].

Neben der Major Depression und der generalisierten Angststörung sind Schmerzen eine der Hauptbeschwerden bei Fibromyalgie, Reizdarmsyndrom, chronischen Beckenschmerzen, Migräne, Vulvodynie, interstitieller Zystitis und Kiefergelenksymptomen. Einige Forscher schlagen vor, dass Störungen des affektiven Spektrums wie Depressionen, generalisierte Angststörungen, soziale Phobien, Fibromyalgie, Reizdarmsyndrom und Migräne eine gemeinsame genetische Veranlagung haben könnten..

Der genaue Kausalzusammenhang zwischen chronischen Schmerzen und Depressionen ist unbekannt, es wurden jedoch folgende Hypothesen aufgestellt: Depressionen gehen der Entwicklung chronischer Schmerzen voraus; Depression ist das Ergebnis chronischer Schmerzen; Episoden von Depressionen, die vor dem Einsetzen chronischer Schmerzen auftreten, prädisponieren für die Entwicklung depressiver Episoden nach dem Einsetzen chronischer Schmerzen; Psychologische Faktoren wie schlecht angepasste Bewältigungsstrategien tragen zur Bildung einer Wechselwirkung zwischen Depression und chronischen Schmerzen bei. Depressionen und Schmerzen haben ähnliche Eigenschaften, sind jedoch unterschiedliche Störungen [6]..

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass doppelt wirkende Antidepressiva (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer - SSRIs und Noradrenalin) zur Behandlung von Depressionen auch bei der Behandlung chronischer Schmerzen wirksam sein können [2, 4, 5, 21, 22, 32, 40, 43 ]. Es hat sich gezeigt, dass doppelt wirkende Medikamente wie trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin, Clomipramin) und Venlafaxin oder eine Kombination von Antidepressiva mit serotonerger und noradrenerger Wirkung wirksamer sind als Antidepressiva, die überwiegend auf ein Neurotransmittersystem wirken [35, 39]..

Daher bewirken Fluoxetin (aufgrund eines bevorzugten Anstiegs von Serotonin) und Desipramin (aufgrund eines vorherrschenden Anstiegs von Noradrenalin) eine schnellere und bessere therapeutische Wirkung als eine Monotherapie mit Desipramin [31]. In einer anderen Studie [46] wurde gezeigt, dass Clomipramin (ein doppelt wirkendes Antidepressivum) in 57-60% der Fälle eine Remission der Depression induziert, verglichen mit der Gruppe der Patienten, die monoaminerge Antidepressiva einnahmen - Citalopram oder Paroxetin (Remission bei nur 22-28% der Patienten). Eine Metaanalyse von 25 Doppelblindstudien ergab eine höhere Wirksamkeit von doppelt wirkenden Antidepressiva (Clomipramin und Amitriptylin) im Vergleich zu trizyklischen Antidepressiva mit monoaminerger Wirkung (Imipramin, Desipramin) und selektiven Serotonininhibitoren (Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroprametin) [3].

Eine Analyse von 8 klinischen Studien, in denen die Wirksamkeit von Venlafaxin im Vergleich zu selektiven Serotonininhibitoren (Paroxetin, Fluoxetin, Fluvoxamin) untersucht wurde, ergab, dass die Remissionsrate nach Einnahme der Arzneimittel in der Gruppe der Patienten, die Venlafaxin erhielten (45%), im Vergleich zu Patienten, die selektives Serotonin erhielten, signifikant höher war Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (35%) oder Placebo (25%) [44].

Die doppelte Wirkung auf Serotonin und Noradrenalin führt zu einer stärkeren Wirkung bei der Behandlung chronischer Schmerzen [25, 37, 47]. Sowohl Serotonin als auch Noradrenalin sind über absteigende Schmerzwege an der Schmerzkontrolle beteiligt [47]. Dies erklärt, warum die meisten Forscher den Nutzen von doppelt wirkenden Antidepressiva zur Behandlung chronischer Schmerzen finden. Der genaue Wirkungsmechanismus, durch den Antidepressiva analgetische Wirkungen hervorrufen, ist unbekannt. Antidepressiva mit einem doppelten Wirkmechanismus haben jedoch eine länger anhaltende analgetische Wirkung als Antidepressiva, die nur auf eines der aminergischen Systeme wirken..

Venlafaxin-Behandlung

Die Verwendung von trizyklischen Antidepressiva bei Schmerzsyndromen ist aufgrund zahlreicher Nebenwirkungen wie Sedierung, kognitiven Beeinträchtigungen, orthostatischer Hypotonie, Herzrhythmusstörungen, Mundtrockenheit, Verstopfung, die mit der Affinität trizyklischer Antidepressiva zu muskarinischen, cholinergen, histaminischen und a1-adrenergen Rezeptoren verbunden ist, begrenzt.

Das Medikament Venlafaxin hemmt wie trizyklische Antidepressiva die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin, weist jedoch ein günstigeres Sicherheitsprofil auf, da es keine Affinität zu muskarinischen, cholinergen, histaminischen und a1-adrenergen Rezeptoren aufweist. Venlafaxin hat sich in mehreren Tiermodellen [18, 24, 36, 45], bei gesunden Probanden und bei Patienten mit verschiedenen Schmerzsyndromen als wirksam und sicher erwiesen..

In einer Studie von E. Lang et al. [19] Die Anwendung von Venlafaxin führte zu einer Abnahme der Manifestationen von Hyperalgesie, die durch chirurgische Kompression des Ischiasnervs verursacht wurden. Ein Effekt wurde sowohl mit prophylaktischem Venlafaxin (vor der Operation) als auch mit Venlafaxin nach der Operation gefunden, d.h. nach der Entwicklung einer neuropathischen Schädigung [19]. In einer anderen Studie [23] hatte eine Einzeldosis Venlafaxin bei gesunden Ratten keine Wirkung, während bei Modellen mit chronischer Kompression des Ischiasnervs ein Anstieg der Schmerzschwelle beobachtet wurde. Studien mit mehreren Venlafaxin-Dosen haben sich bei einer Gruppe gesunder Ratten und Ratten mit chronischer Ischiasnervkompression als wirksam erwiesen. Diese Effekte wurden durch a-Methyl-p-tyrosin (ein Inhibitor der Noradrenalin-Synthese) und Parachlorphenylalanin (ein Inhibitor der Serotoninsynthese) unterdrückt, jedoch nicht durch Naloxon (einen Opioid-Antagonisten), was auf einen spezifischen Wirkmechanismus von Venlafaxin hinweist, der nicht mit Opioid-Neurotransmittersystemen assoziiert ist.

In einer Studie an Ratten mit Vincristin-induzierter Neuropathie wurden die integrative supraspinale Schmerzreaktion, die Vokalisierung als Reaktion auf den Pfotendruck und der nozizeptiv evozierte Reflex der spinalen C-Faser untersucht [24]. Die Ergebnisse zeigten, dass Venlafaxin beim Pfotendrucktest eine dosisabhängige Erhöhung der Vokalisierungsschwelle und eine moderate, aber dosisabhängige Unterdrückung des durch C-Fasern hervorgerufenen Reflexes induziert. Daher können sowohl supraspinale als auch spinale Mechanismen an der antihyperalgetischen Wirkung von Venlafaxin beteiligt sein. In Rattenmodellen mit einseitiger Mononeuropathie [45] wurde gezeigt, dass Venlafaxin in Kombination mit Tramadol die Schmerzschwelle im Vergleich zu Venlafaxin allein, Tramadol allein oder Placebo erhöht. Diese Tatsachen können darauf hinweisen, dass Venlafaxin die antinozizeptiven Wirkungen von Opioiden verstärken kann..

In einem anderen Modell zur Untersuchung der Wirkung von Venlafaxin [36] wurde bei Mäusen nach intraperitonealer Verabreichung des Arzneimittels eine dosisabhängige antinozizeptive Wirkung nachgewiesen. Die indirekte Rezeptoranalyse zeigte, dass Venlafaxin die Subtypen k-Opioid und o-Opioidrezeptor sowie die a2-adrenergen Rezeptoren beeinflusste. Diese Studie weist auf die mögliche Beteiligung von Opioidsystemen an Venlafaxin hin..

Die analgetische Wirkung von Venlafaxin beim Menschen wurde in einer Gruppe von 16 gesunden Probanden in einer randomisierten, doppelblinden Crossover-Studie untersucht [10]. Probanden, die Venlafaxin erhielten, zeigten nach einer einzelnen elektrischen Stimulation einen signifikanten Anstieg der Schmerzschwellen. Während des Kältetests und des Schmerzpressortests wurden keine signifikanten Änderungen der Schmerzschwellen erhalten..

Es wurden auch zahlreiche Studien zur Wirksamkeit von Venlafaxin bei Patienten mit chronischen Schmerzsyndromen durchgeführt. Darüber hinaus wurde eine einjährige offene Studie durchgeführt, um die Wirksamkeit und Sicherheit von Venlafaxin bei 197 Patienten zu untersuchen, bei denen eine Major Depression mit oder ohne Schmerzsyndrom diagnostiziert wurde [6]. Die Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva sowie SSRIs bei diesen Patienten war erfolglos. Der Schweregrad der Depression wurde anhand der Hamilton-Skala und die Schmerzintensität anhand der visuellen Analogskala (VAS) bewertet. Die Patienten nahmen die verlängerte Form des Arzneimittels - Venlafaxin-HR. Die Venlafaxin-XR-Dosis wurde alle 3 Tage mit einer mittleren Dosis von 225 mg einmal täglich titriert. Die Verwendung zusätzlicher Antidepressiva und Opioid-Opioid-Analgetika war nicht zulässig, obwohl Cyclooxygenase-2-Inhibitoren zur kurzfristigen Schmerzlinderung zugelassen waren. Die folgenden Arten von Schmerzen wurden bei Patienten in der Gruppe Depression + Schmerz beobachtet: Rückenschmerzen, postoperative Hüftschmerzen, Arthrose, Fibromyalgie, komplexes regionales Schmerzsyndrom, regionale myofasziale Schmerzen, Karpaltunnelsyndrom, Migräne und Schmerzen im Zusammenhang mit Polyneuropathie. Nach der Anwendung von Venlafaxin war sowohl bei depressiven Patienten als auch in der Patientengruppe "Depression + Schmerz" eine signifikante Abnahme der Anzahl der Punkte auf der Hamilton-Depressionsskala zu verzeichnen. Darüber hinaus zeigten Patienten in der Gruppe "Depression + Schmerz" eine signifikante Abnahme des Schmerzniveaus gemäß VAS. 11 Patienten wurden aufgrund von Nebenwirkungen wie Übelkeit, Angstzuständen, Unruhe und sexueller Dysfunktion von der Studie ausgeschlossen.

Bei Patienten mit generalisierter Angststörung ohne Depression wurde eine retrospektive Analyse von 5 doppelblinden, placebokontrollierten, randomisierten Studien durchgeführt, um die Wirkung von Venlafaxin auf verschiedene Symptome, einschließlich Schmerzen, zu bewerten [26]. Die Anwendung von lang wirkendem Venlafaxin führte bei Patienten mit generalisierter Angststörung nach 8 Wochen und nach 6 Monaten Behandlung im Vergleich zu Placebo zu einer signifikant stärkeren Schmerzreduktion.

Neuropathische Schmerzen sind mit einer Schädigung des Nervensystems selbst auf zentraler (Post-Schlaganfall, Phantomschmerz, Trigeminusneuralgie) und peripherer Ebene (diabetische Polyneuropathie, postherpetische Neuralgie) verbunden. Im Gegensatz zu nozizeptiven Schmerzen ist es schwierig, neuropathische Schmerzen mit Analgetika (einschließlich Opioiden) und nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln (NSAIDs) zu behandeln. Die First-Line-Medikamente für die meisten neuropathischen Schmerzsyndrome sind trizyklische Antidepressiva (mit Ausnahme der Trigeminusneuralgie, bei der Carbamazepin das First-Line-Medikament ist). Leider begrenzen die häufigen Nebenwirkungen die weit verbreitete Verwendung von trizyklischen Antidepressiva.

Die Wirksamkeit von Venlafaxin wurde bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie [7, 11, 18, 39], Polyneuropathie [38] und neuropathischen Schmerzen aufgrund von Brustkrebs [42] untersucht..

In der Venlafaxin-Studie zur Behandlung der schmerzhaften diabetischen Neuropathie wurden 244 Patienten ohne Depression randomisiert und erhielten bis zu 6 Wochen lang 75 mg Venlafaxin-XR / Tag (81 Patienten) (82 Patienten) oder Placebo (81 Patienten) [18]. Bei den in die Studie einbezogenen Patienten traten vor der Studie mindestens 3 Monate lang tägliche Schmerzen mittlerer oder schwerer Intensität (gemäß VAS) auf. Patienten, die eine Dosis Venlafaxin-XR erhielten, zeigten eine signifikant stärkere Abnahme der Schmerzintensität nach 3-6 Wochen Behandlung im Vergleich zu Placebo und nach 5-6 Wochen Behandlung im Vergleich zu Patienten, die 75 mg / Tag erhielten. Die stärkste Verbesserung wurde für eine Woche Behandlung festgestellt. Diese Tatsache weist darauf hin, dass eine Behandlung erforderlich ist, um die analgetische Wirksamkeit von Venlafaxin angemessen zu bewerten..

Die häufigste Nebenwirkung in dieser Studie war Übelkeit, die bei 5% der Patienten in der Placebo-Gruppe, 22% in der 75-mg-Venlafaxin-Gruppe und 10% der Patienten unter Venlafaxin auftrat. Der Studienabbruch aufgrund von Nebenwirkungen betrug in der Placebogruppe mit 75 mg und Venlafaxin 4%, 7% bzw. 10%.

In einer randomisierten, kontrollierten, doppelblinden Triple-Crossover-Studie wurde die Wirksamkeit von Venlafaxin, Imipramin und Placebo bei Patienten mit einer schmerzhaften Polyneuropathie von mindestens 6 Monaten untersucht [38]. Die Dosis von Venlafaxin wurde 2-mal täglich auf 112,5 mg, Imipramin 2-mal täglich auf 75 mg titriert. Die Bewertung der Wirksamkeit wurde nach 4 Wochen Behandlung durchgeführt. Patienten, die Venlafaxin erhielten, zeigten eine signifikante Verbesserung im Vergleich zu Placebo (r Golubev V.L., Merkulova D.M., Orlova O.R., Danilov A.B., Abteilung für Nervenkrankheiten, FPPOV, I.M. Sechenov

Antidepressiva lindern Schmerzen ?

Moderator: dvd-rw

Antidepressiva lindern Schmerzen ?

# 1 Beitrag von Mir Mon 23. Mai 2011, 19:22 Uhr

In diesem Jahr trank ich mehrere Monate lang Antidepressiva und bemerkte, dass die Schmerzen nachließen. Ich würde sogar sagen, dass sie vollständig verschwunden waren. Dies wirft die Frage auf: Wie wirkt sich der Blutdruck auf die Prostatitis aus? Warum hört der Schmerz auf? ?

Ich habe sie kürzlich zum Spaß ein paar Wochen lang getrunken und wieder Verbesserungen festgestellt.

# 2 Post New Patient Di 24. Mai 2011, 08:15 Uhr

Re: Antidepressiva lindern Schmerzen ?

# 3 Beitrag von soj33 Di 24. Mai 2011, 08:36 Uhr

# 4 Beitrag von tumax Di 24. Mai 2011 11:29 Uhr

# 5 Beitrag von Sasha White Di 24. Mai 2011 14:33 Uhr

Re: Antidepressiva lindern Schmerzen ?

# 6 Fanats Beitrag am Mittwoch, 24. Mai 2011, 15:17 Uhr

Re: Antidepressiva lindern Schmerzen ?

# 7 Beitrag von Mir Mi 25. Mai 2011 03:09 Uhr

Beruhigungsmittel machen süchtig, wenn sie über einen längeren Zeitraum eingenommen werden. Sie sollen beruhigen, Angst und Furcht lindern. Antidepressiva entwickeln keine Sucht.

Prozac hat es nicht versucht.

Ich habe banales Amitriptylin getrunken, es gehört zur Gruppe der trizyklischen Blutdruckwerte. Trizykliker kommen am besten mit Depressionen zurecht. Aber sie haben Nebenwirkungen (persönlich hatte ich ein paar Mal Verstopfung, nun, meine Sehschärfe sank, das Körpergewicht nahm zu - ich nahm in wenigen Monaten um 7 kg zu, der Mund war trocken, die Libido nahm stark ab. Sperma ist im Allgemeinen unrealistisch)

Schmerzlindernde Antidepressiva

Die Komorbidität chronischer Schmerzen und Depressionen, ihre möglichen kausalen Zusammenhänge und allgemeinen Mechanismen der Pathogenese werden diskutiert. Besonderes Augenmerk wird auf die stressinduzierte Hyperaktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse und die Neurokinin-Theorie der Depression gelegt. Die klinische Phänomenologie chronischer Schmerzen, bei der Depressionen der wichtigste symptombildende Faktor sind, wird vorgestellt und die Merkmale depressiver Störungen bei chronischen Schmerzen werden berücksichtigt. Mögliche Mechanismen der analgetischen Wirkung von Antidepressiva werden diskutiert. Es werden Klassen von Antidepressiva vorgestellt, die für die Behandlung des chronischen Schmerzsyndroms in der Praxis von Therapeuten und Neurologen bevorzugt werden. Die Vorteile eines Antidepressivums der neuen Generation mit doppelter Wirkung aus der Gruppe der selektiven Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer werden gezeigt.

Die meisten Patienten mit chronischen Schmerzen leiden gleichzeitig an psychopathologischen Störungen. Depressive Störungen werden am häufigsten bei chronischen Schmerzsyndromen (CHS) beobachtet. Eine Reihe von Forschern argumentieren, dass jede KHK mit einer Depression des einen oder anderen Grades einhergeht. Vielen Autoren zufolge ist die Prävalenz von depressiven Syndromen bei Patienten mit chronischen Schmerzen sehr unterschiedlich und liegt zwischen 10 und 100%. Darüber hinaus ist die Häufigkeit schwerer Depressionen signifikant geringer und liegt bei Patienten mit chronischen Schmerzen bei 1,5–54%.

Fishbain D.A. et al. betonen, dass das Auftreten von Depressionen bei chronischen Schmerzen von der nosologischen Form der KHK und ihrer Lokalisation abhängt. Zum Beispiel ist Depression bei Fibromyalgie und chronischen Spannungskopfschmerzen signifikant häufiger. Eine signifikante Variabilität der Inzidenz von Depressionen bei chronischen Schmerzen ist mit anderen Gründen verbunden. Dies kann einerseits durch die Tatsache erklärt werden, dass verschiedene Methoden zur Diagnose depressiver Zustände verwendet werden - von einer psychiatrischen klinischen Untersuchung bis zur Verwendung bestimmter Bewertungsskalen und andererseits durch Unterschiede in den diagnostischen Kriterien, die chronische Schmerzen unterscheiden. Laut den meisten Autoren ist Depression häufiger eine Folge chronischer Schmerzen und eine Reaktion auf eine Behinderung bei Patienten als eine Ursache für KHK..

Die häufige Kombination von chronischen Schmerzen mit Depressionen ist verständlich. Langzeit-KHK erzeugt negative Emotionen, stört den Schlaf, schränkt die Fähigkeiten des Patienten erheblich ein, verringert die Lebensqualität und kann dementsprechend zur Bildung depressiver Störungen führen. Die Entwicklung einer Depression bei chronischen Schmerzen tritt häufiger bei Patienten auf, die für die Entwicklung depressiver Störungen prädisponiert sind oder in der Vergangenheit depressive Episoden hatten. Depressionen, die Schmerzen verbinden, verschlechtern die Schmerztoleranz, verstärken sie und tragen zu ihrer Chronizität bei.

Eine medikamentöse Therapie kann auch zu Depressionen bei Schmerzsyndromen führen. Daher kann die langfristige Verwendung von Arzneimitteln mit analgetischer Wirkung, insbesondere nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln, zur Bildung depressiver Symptome führen..

Es sind auch entgegengesetzte kausale Zusammenhänge möglich, bei denen Depressionen die Hauptursache für Schmerzen sind. Dies wird bei somatisierten Depressionen beobachtet, bei denen Schmerzen als klinische "Maske" der Depression dienen können. Nach A.B. Smulevich sind persistierende idiopathische Algien eine der häufigsten „Masken“ von Depressionen in der Allgemeinmedizin. Schließlich können Schmerzen und Depressionen unabhängige Ursachen haben. In jedem dieser Fälle verschärfen sich gleichzeitig auftretende Schmerzen und Depressionen gegenseitig und bilden einen typischen Teufelskreis von "Schmerz-Depression-Schmerz-Depression"..

Pathogenetische Aspekte von Depressionen und chronischen Schmerzen

Um eine so häufige Kombination von Depression und KHK zu erklären, sollte man sich ihren pathogenetischen Mechanismen zuwenden, bei denen es viele gemeinsame Zusammenhänge gibt. Die vorherrschende Rolle bei der Pathogenese von Depressionen spielt ein Mangel an Noradrenalin und Serotonin. Die meisten noradrenergen Neuronen sind in der Hirnstammregion lokalisiert - im blauen Fleck. Noradrenerge Pfade sind im Gehirn weit verbreitet und an der Bildung vieler Funktionen beteiligt. Projektionen in den präfrontalen Kortex modulieren Stimmung und Aufmerksamkeit; in der limbischen Region - psychomotorische Aktivität und Müdigkeit. Die meisten serotonergen Neuronen sind in den Kernen der Hirnstammnaht lokalisiert. Serotonerge Projektionen in den frontalen Kortex regulieren die Stimmung. Projektionen in die Basalganglien sind an der Steuerung von Bewegungen, der Bildung von Zwangsverhalten beteiligt. Projektionen in das limbische System bilden Angst und Panik, in den Hypothalamus - sie regulieren den Appetit und das Essverhalten, in die Schlafzentren des Hirnstamms - langsamwelligen Schlaf. Absteigende noradrenerge und serotonerge Signalwege sind Teil des antinozizeptiven (analgetischen) Systems und aktiv an der Schmerzkontrolle beteiligt. Die Unzulänglichkeit des absteigenden Analgetikumsystems ist einer der Mechanismen zur Bildung chronischer Schmerzen.

Monoaminsysteme sind in ständigem gegenseitigen Einfluss. Beispielsweise können noradrenerge Wege die Serotoninfreisetzung sowohl aktivieren als auch hemmen. Wie sich herausstellte, aktivieren noradrenerge Wege des Rumpfes vom blauen Fleck zu serotonergen Neuronen der Naht (axonodendritische Wechselwirkung) die Freisetzung von Serotonin, und noradrenerge Wege zur Großhirnrinde, die mit den Enden serotonerger Axone interagieren (axoaxonale Wechselwirkung), hemmen im Gegenteil die Freisetzung von Serotonin.

Basierend auf den Vorstellungen über die Funktionen von Monoaminen wurde die „klassische“ Monoamin-Theorie der Depression formuliert, wonach die Hauptrolle bei der Pathogenese der Depression durch eine Abnahme des Monoaminspiegels in der synaptischen Spalte (hauptsächlich Serotonin und Noradrenalin) gespielt wird. Später erschienen zwei Modifikationen der Monoamin-Theorie der Pathogenese der Depression - "Rezeptor" und "Gen". Die "Rezeptor" -Monoamintheorie konzentriert sich auf den Zustand der Rezeptoren der postsynaptischen Membran. Es wurde nachgewiesen, dass aufgrund des Mangels an Monoaminen in der synaptischen Spalte eine Zunahme der Anzahl und Sensibilisierung der Rezeptoren der postsynaptischen Membran auftritt..

Die "Gen" -Theorie der Depression legt nahe, dass intrazelluläre Veränderungen, die als Folge einer gestörten Wechselwirkung von Monoaminen mit Rezeptoren der postsynaptischen Membran beginnen, eine bedeutende Rolle bei ihrer Pathogenese spielen. Erstens bestehen sie darin, eine ganze Kaskade intrazellulärer chemischer Prozesse zu verändern und die Arbeit kritischer Gene zu stören, von denen die neuroregulatorische Aktivität neurotropher Faktoren und dementsprechend die normale Funktion von Neuronen abhängen. Die bedeutendste Rolle spielt eine Abnahme der Synthese des neurotrophen Faktors des Gehirns, die zur Beschleunigung der Apoptoseprozesse beiträgt.

In jüngster Zeit wurde das Konzept der neuronalen Plastizität von Gehirnstrukturen häufig verwendet, um die Pathogenese von Depressionen zu diskutieren. Diese Hypothese basierte auf zahlreichen Neuroimaging-Studien, die strukturelle und funktionelle Veränderungen im Gehirn während einer Depression (verringertes Volumen, verringerte Durchblutung und Glukosestoffwechsel) zeigten, die sich hauptsächlich im präfrontalen Cortex, in der Amygdala und im Hippocampus manifestieren. Eine beeinträchtigte neuronale Plastizität bei Depressionen ist hauptsächlich mit einer stressinduzierten Hyperreaktivität des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren- (HPA) und des Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Systems verbunden.

Eine verlängerte Hyperreaktivität des HPA bei konstanter Hyperaktivität des Corticotropin-Releasing-Faktors, des adrenocorticotropen Hormons und des Cortisols führt zu: einer Abnahme der Synthese des cerebralen neurotrophen Faktors; Veränderungen im Metabolismus von Phospholipiden, Substanz P und anderen Neurokininen. Die Empfindlichkeit der Rezeptoren für Glutamat-NMDA (N-Methyl-D-Aspartat) und AMPA (a-Amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolpropionsäure) ändert sich ebenfalls mit einer Zunahme der zytotoxischen Wirkung von Glutamat auf Neuronen, die Calciumhomöostase wird gestört, der Transport wird gehemmt Glukose und erhöht die Produktion von freien Radikalen. Es wird angenommen, dass bei Depressionen diese Mechanismen für atrophische Veränderungen in einer Reihe von Gehirnstrukturen und vor allem im Hippocampus verantwortlich sind..

Laut Stahl S. spielen Veränderungen in Amygdala und Hippocampus eine entscheidende Rolle für das Fortbestehen von Symptomen von Depressionen, Angstzuständen und chronischen Schmerzen [11]. Es sollte die signifikante Rolle von chronischem Stress mit langfristiger Hyperaktivität des HPA bei der Bildung von Depressionen und chronischen Schmerzen hervorgehoben werden. Darüber hinaus sind chronische Schmerzen selbst eine Ursache für chronischen Stress..

Derzeit wird der Neurokinin-Theorie der Depression immer mehr Aufmerksamkeit geschenkt. Es wird angenommen, dass die Hauptrolle bei der Pathogenese der Depression durch einen gestörten Metabolismus der Substanz P und eine erhöhte Aktivität der Neurokinin-1-Rezeptoren in der Amygdala gespielt wird. Gleichzeitig ist ihre Rolle bei der Bildung chronischer Schmerzen offensichtlich..

Die Symptome einer Depression bei chronischen Schmerzen mögen offensichtlich sein, aber KHK ist meistens eine „Maske“ der Depression. Die depressive Symptomatik selbst tritt in atypischer Form auf und verbirgt sich hinter den im Krankheitsbild vorherrschenden Schmerzen. Diese klinischen Merkmale einer Depression bei KHK erschweren die Erkennung einer Depression. Somatisierte Depressionen treten am häufigsten in der allgemeinen somatischen Praxis auf. Ihre klinischen Manifestationen sind vielfältig. Ein gemeinsames Merkmal einer somatisierten Depression ist das Vorhandensein zahlreicher schmerzhafter somatischer Symptome in ihrer Struktur sowie von Stimmungsstörungen. In diesem Fall treten somatische Symptome in den Vordergrund, die sich mit der Schwere affektiver depressiver Störungen überschneiden. Die Dominanz vegetativer und somatischer Symptome im Krankheitsbild macht die Diagnose sehr schwierig, zumal die charakteristischen depressiven Symptome schlecht ausgedrückt, gelöscht oder gar nicht vorhanden sind.

Somatovegetative Symptome maskierter Depressionen können von fast allen Körpersystemen ausgehen und sich in unregelmäßigem Herzrhythmus, trockenem Mund, Atemnot, Sodbrennen, Übelkeit, Verstopfung, übermäßigem Schwitzen, Schwindel, Ohnmacht, Amenorrhoe oder anderen Menstruationsstörungen, verminderter Libido und schlechtem Schlaf äußern (hauptsächlich beim Erwachen am frühen Morgen), Veränderungen des Appetits und Gewichtsverlusts, Asthenie, Schmerzen.

KHK als „Maske“ der Depression kann in jedem Körperteil (Kopf, Hals, Herz, Rücken, Gelenke, Bauch, Gesicht) beobachtet werden. Abhängig von der Lokalisation des Schmerzes und der Art der begleitenden vegetativen Symptome befindet sich der Patient im Sichtfeld eines Neurologen, Kardiologen, Gastroenterologen, Rheumatologen usw. Pathologische Symptome werden zunächst als Manifestationen einer somatischen Erkrankung wahrgenommen, was zu zahlreichen diagnostischen wiederholten Untersuchungen führt, die somatische oder neurologische nicht bestätigen Krankheiten.

Der Arzt hat die größten Schwierigkeiten angesichts der chronisch langwierigen Natur somatisierter Depressionen, der sogenannten. Dysthymie. Dysthymie ist eine chronische neurotische flache Depression, die mindestens zwei Jahre dauert. Bei Dysthymie im Krankheitsbild tritt häufig eine KHK mit verschiedenen Lokalisationen in den Vordergrund.

Chronische Schmerzen, bei denen Depressionen der wichtigste symptombildende Faktor sind, weisen folgende Merkmale auf:

  1. Die klinische Phänomenologie der KHK passt zu keiner der bekannten somatischen oder neurologischen Erkrankungen. Zahlreiche diagnostische Studien zeigen keine aktuelle organische Erkrankung, die das Schmerzsyndrom erklären könnte.
  2. Ein wichtiges Merkmal des Schmerzes ist seine Dauer. Die International Pain Association schlägt vor, dass Schmerzen, die über die normale Heilungsperiode hinaus andauern und mindestens 3 Monate andauern, als chronisch angesehen werden. In Übereinstimmung mit den DSM-IY-Kriterien („Diagnostisches und statistisches Handbuch für psychische Störungen“, 4. Auflage) wird vorgeschlagen, den Zeitraum für KHK auf 6 Monate zu verlängern. Die Zuordnung eines Schmerzsyndroms zu einem chronischen Syndrom wird individuell auf der Grundlage des vorherigen Krankheitsbildes und der klinischen Phänomenologie des Schmerzsyndroms selbst entschieden..
  3. Chronische Schmerzen können anhaltend oder wiederkehrend sein. Wenn der Schmerz inkonsistent ist und nur gelegentlich auftritt, kann er in Fällen, in denen mindestens 15 Tage im Monat Schmerzepisoden beobachtet werden, als chronisch eingestuft werden..
  4. Chronische Schmerzen, die mit Depressionen verbunden sind, sind durch eine senestopathische Färbung gekennzeichnet - Brennen, Gänsehaut, Kälte, „Krabbeln und Bewegen unter der Haut“..
  5. HBS haben normalerweise mehr als eine Lokalisierung. So können bei einem Patienten mit chronischen Kopfschmerzen sowohl prämenstruelle als auch periodische Schmerzen im unteren Rückenbereich festgestellt werden..
  6. Schmerz, der eine "Maske" der Depression ist, verändert häufig seinen Ort und Charakter und wandert durch den Körper.
  7. Das Verhalten von Patienten mit psychogenen Schmerzen hat seine eigenen Besonderheiten, die in erster Linie durch das interne Bild der Krankheit und die Überzeugung des Patienten, dass er an einer organischen somatischen oder neurologischen Erkrankung leidet, bestimmt werden.
  8. Bei Patienten mit psychogenen Schmerzen wird das sogenannte. Schmerzanamnese (Schmerzepisoden in verschiedenen Körperteilen in der Vergangenheit). Oft hatten diese Patienten nahe Verwandte mit Langzeitschmerzen.

Nachdem die Merkmale der KHK identifiziert wurden, um die psychogene Natur des Schmerzes zu vermuten, sollte der psychische Zustand des Patienten analysiert werden. Bei KHK können typische Anzeichen einer Depression in Form von offensichtlich schlechter Stimmung, Apathie, Melancholie, Schuldgefühlen, Verlust früherer Interessen und der Fähigkeit zum Genießen, pessimistischer Einschätzung von sich selbst, der Zukunft und der Welt um uns herum sowie Selbstmordgedanken auftreten. Gleichzeitig ist es charakteristisch, dass Patienten als einzige Ursache für ihren affektiven depressiven Zustand Schmerzsyndrome in Betracht ziehen und niemals einen umgekehrten Kausalzusammenhang sehen. Wie oben erwähnt, gibt es jedoch viel häufiger bei KHK eine latente, somatisierte Depression.

Die folgenden klinischen Symptome helfen bei der Identifizierung:

  • erhöhte Reizbarkeit;
  • ständige Müdigkeit, erhöhte Müdigkeit, Energiemangel;
  • Schwierigkeiten, Entscheidungen zu treffen;
  • reduzierte Leistung;
  • Schlafstörungen in Form von frühmorgendlichem Erwachen;
  • verminderter Appetit und verringertes Körpergewicht; Verschlechterung des Wohlbefindens am Morgen und eine gewisse Verbesserung am Abend.

Bei KHK werden depressive Störungen häufig mit Angstsyndromen kombiniert..

Um KHK als Manifestation einer somatisierten Depression zu betrachten, müssen daher die folgenden Kriterien berücksichtigt werden:

  • keine organische Krankheit, die chronische Schmerzen erklären kann;
  • die Besonderheiten des Schmerzsyndroms selbst, die auf seine psychogene Natur hinweisen;
  • das Vorhandensein klinischer Anzeichen eines depressiven Zustands.

Einige klinische Formen der KHK können nicht als Manifestation einer latenten Depression angesehen werden, da ihre Pathogenese komplexer ist. Depressionen spielen jedoch eine besondere Rolle bei ihrer Entstehung. Dazu gehören chronische tägliche Kopfschmerzen (chronische Migräne, chronische Spannungskopfschmerzen) und Fibromyalgie. Chronische tägliche Kopfschmerzen betreffen 4–5% der Bevölkerung. Das Konzept des chronischen täglichen Kopfschmerzes wird als Sammelbegriff verwendet, bei dem jede Form von primärem Kopfschmerz kombiniert wird, der länger als 4 Stunden am Tag dauert und häufiger als 15 Mal im Monat auftritt. Sie sind hauptsächlich durch chronische Migräne und chronische Spannungskopfschmerzen vertreten. Assoziierte Depressionen spielen eine wichtige Rolle bei der Umwandlung von Migräne und episodischen Spannungskopfschmerzen in chronische Formen..

Bei Fibromyalgie sind die Schmerzen anhaltend und eintönig, von mäßiger Intensität, begleitet von Muskelsteifheit - hauptsächlich morgens. Depressionen sind ein fast obligatorisches Symptom für Fibromyalgie und spielen eine führende Rolle bei der Bildung klinischer Symptome..

Schmerzen im unteren Rückenbereich sind eine der häufigsten Ursachen für Behinderungen bei Menschen im erwerbsfähigen Alter. Bei 10-15% der Patienten wandeln sich akute Rückenschmerzen in chronische um. KHK im unteren Rücken wird unter Beteiligung eines Komplexes physiologischer, psychologischer und psychosozialer Faktoren gebildet. Depressionen spielen eine besondere Rolle bei der Chronizität von Schmerzen. Das Vorhandensein depressiver Störungen erhöht das Risiko, chronische Schmerzen des Bewegungsapparates zu entwickeln. Nach Angaben von Sullivan M. et al. Ist die Inzidenz schwerer Depressionen bei Patienten mit chronischen Schmerzen im unteren Rückenbereich 3-4-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung. Bei Patienten mit chronischen Schmerzen und Depressionen sind die Schmerzen stärker. Solche Patienten verwenden eher passive Strategien zur Schmerzbewältigung, haben ein geringeres Selbstwertgefühl und eine signifikantere Abnahme der Lebensqualität..

Behandlung des chronischen Schmerzsyndroms

Die Behandlung chronischer Herzerkrankungen muss notwendigerweise Antidepressiva umfassen, auch wenn keine offensichtlichen Anzeichen eines depressiven Zustands vorliegen. Die Wirksamkeit der letzteren bei KHK beträgt 75%. Die hohe klinische Wirksamkeit von Antidepressiva bestätigt erneut die pathogenetische Gemeinsamkeit chronischer Schmerzen und Depressionen. Die analgetische Wirkung von Antidepressiva tritt schneller auf als die klinische Wirkung von Antidepressiva und Angstzuständen. Folglich wird ihre analgetische Wirkung nicht nur durch die Verringerung von depressiven und Angstsymptomen erreicht. Antidepressiva verwirklichen ihre eigene analgetische Wirkung durch die Fähigkeit, die Wirkung sowohl exogener als auch endogener analgetischer Substanzen - hauptsächlich Opioidpeptide - zu potenzieren. Eine Erhöhung der Schmerzschwelle nach Einnahme von Antidepressiva tritt infolge der Aktivierung noradrenerger und serotonerger absteigender antinozizeptiver Systeme auf. Daten zur Normalisierung des Metabolismus von Substanz P und der Aktivität von Neurokinin-1-Rezeptoren unter dem Einfluss von Antidepressiva wurden erhalten.

Die am besten geeigneten Antidepressiva zur Behandlung von KHK in der Praxis eines Neurologen und Therapeuten sind Antidepressiva aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) und Antidepressiva der dritten Generation mit doppelter Wirkung - Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs). Trizyklische Antidepressiva (TCAs) haben signifikante analgetische und antidepressive Wirkungen, aber ihre Verwendung durch Neurologen und Therapeuten, insbesondere in der ambulanten Praxis, ist aufgrund einer Vielzahl schwerwiegender Nebenwirkungen und signifikanter Arzneimittelwechselwirkungen begrenzt.

SNRIs umfassen Venlafaxin, Milnacipran und Duloxetin. Diese Medikamente kombinieren zwei wichtige Eigenschaften. In Bezug auf die therapeutische Wirksamkeit sind sie TCAs nicht unterlegen, und die Unbedeutung von Nebenwirkungen ist vergleichbar mit SSRIs. Die Medikamente haben ein breites Spektrum an klinischer Wirksamkeit; Insbesondere ist ihre Verwendung zur Behandlung von Depressionen in Kombination mit Angstzuständen, KHK und neuropathischen Schmerzen hochwirksam.

Duloxetin hat die breiteste Evidenzbasis für die klinische Wirksamkeit der Behandlung von KHK im Zusammenhang mit Depressionen sowie für neuropathische Schmerzen durch SNRI-Medikamente. So wurde die Wirksamkeit von Duloxetin (Simbalta) bei der Behandlung von generalisierten Schmerzsyndromen, chronischen Schmerzen im unteren Rücken und Schmerzsyndromen bei diabetischer Neuropathie in placebokontrollierten Studien gezeigt..

Die Wirksamkeit von Duloxetin (Simbalta) bei 25 Patienten mit chronischen Spannungskopfschmerzen wurde von O. V. Vorobieva untersucht. und Akarachkova E.S. Nach 8-wöchiger Therapie mit einer Dosis von 60 mg / Tag hatten 15 (60%) Patienten keine Kopfschmerzen mehr. Bei 10 (40%) Patienten nahm die Intensität der Kopfschmerzen um mehr als das Zweifache ab, und die Notwendigkeit, Analgetika einzunehmen, verschwand. Gleichzeitig nahmen das Ausmaß an Depressionen und reaktiven Angstzuständen signifikant ab und die Lebensqualität nahm zu..

Filatova E.G. und Artemenko A.R. [1] führten eine Studie über die klinische Wirksamkeit von Duloxetin in einer Dosis von 60 mg / Tag über 8 Wochen bei 23 Patienten mit chronischen täglichen Kopfschmerzen durch. Eine Gruppe umfasste 18 (78,3%) Patienten mit chronischer Migräne, die andere - 5 (21,7%) Personen mit chronischen Spannungskopfschmerzen. Die Verabreichung von Duloxetin führte zu einer signifikanten Verringerung der Anzahl der Tage mit Kopfschmerzen pro Monat, einer Verringerung der Intensität der Kopfschmerzen sowohl im Hintergrund als auch während eines Anfalls sowie zu einer Verringerung der Anzahl der zur Linderung von Kopfschmerzen verwendeten Medikamente. Gleichzeitig war ein signifikanter Rückgang der Angstzustände und eine Linderung von Schlafstörungen zu verzeichnen.

Solovyova A.D. et al. untersuchten 33 Patienten mit chronischer psychogener Kardialgie, die 8 Wochen lang mit Duloxetin in einer Dosis von 60 mg / Tag behandelt wurden. Die Studie ergab eine signifikante Abnahme der Häufigkeit und Intensität des Schmerzsyndroms, eine Erhöhung der Schwelle des nozizeptiven Reflexes, eine Abnahme der Schwere angstdepressiver Störungen und eine Erhöhung der Lebensqualität der Patienten..

Zusammen mit Leonova A.R. und Kaverina I.The. Wir haben eine Studie zur klinischen Wirksamkeit von Duloxetin bei 30 Patienten mit chronischen Schmerzen im unteren Rücken durchgeführt. Eine Duloxetin-Monotherapie mit einer Dosis von 60 mg / Tag wurde 6 Wochen lang durchgeführt. Es wurden Hinweise auf die klinische Wirksamkeit des Arzneimittels nicht nur im Hinblick auf die Verringerung des Niveaus von Depressionen und Angstzuständen, sondern auch im Hinblick auf die Verringerung der Schmerzintensität erhalten. Das Schmerzniveau nahm bei 27 (90%) Patienten signifikant ab. Gleichzeitig wurde bei 3 (10%) Personen das Schmerzsyndrom vollständig gestoppt, und bei 17 (55%) wurde eine signifikante Verbesserung erzielt. Die Abnahme der Schmerzintensität spiegelte sich in der positiven Dynamik der visuellen Analogskalendaten und des McGill-Schmerzfragebogens wider, begleitet vom Verschwinden antalgischer Körperhaltungen und Techniken, einer Abnahme der Muskelspannung und des Schmerzes während der Palpation und einer Abnahme der Schmerzwahrnehmung (gemäß Algometriedaten). Die Linderung von KHK ging mit einer signifikanten Verbesserung des emotionalen Status, einer Verbesserung der Schlaf- und Lebensqualität einher..

In allen zitierten Studien waren die Nebenwirkungen von Duloxetin, die sich hauptsächlich in Form von Übelkeit und Tagesmüdigkeit manifestierten, nicht signifikant ausgeprägt, bestanden am Ende der ersten Woche der Therapie und erforderten weder eine Dosisanpassung noch einen Arzneimittelentzug..

Daher sind chronische Schmerzen und Depressionen hochkomorbide Zustände. Ihr Kausalzusammenhang ist nicht immer identifizierbar. Chronische Schmerzen und Depressionen haben gemeinsame pathogenetische Mechanismen, was ihre häufige Kombination erklärt. Darüber hinaus verschlimmern sie immer die klinischen Manifestationen des anderen und bilden einen Teufelskreis. Selbst wenn die offensichtlichen klinischen Symptome eines depressiven Zustands bei der Behandlung von KHK nicht erkannt werden, ist es notwendig, Antidepressiva zu verwenden, die ihre eigene analgetische Wirkung haben, und auch das Schmerzsyndrom zu reduzieren, wodurch angstdepressive Störungen reduziert werden. Die bevorzugten Medikamente der dritten Generation der Doppelwirkung aus der Gruppe der SNRIs. Duloxetin hat die breiteste Evidenzbasis. Es ist jedoch notwendig, die Forschung zu seiner klinischen Wirksamkeit bei KHK mit unterschiedlicher nosologischer Zugehörigkeit und Lokalisation fortzusetzen..